第9讲
文字：徐进、尹军、祁含春
校稿：刘琼
主讲：周水金
各位学员，大家晚上好！今天晚上我们进行《中医基础理论》的第九讲，课本上的第二章的第三节血和第四节的津液内容。 血在我们日常生活中是大家经常谈及到的一个概念。中医是怎么来论述血的？今天我们来学一下什么是血？血在我们体内是怎么生成的？血的生成又和我们体内哪些脏腑有关系？血在我们体内是如何运行的？血又有什么功效？
上一讲我们讲了气，气是我们人体内的基本生命物质，血和气在人体内是同等重要的。在我们人体生命物质气、血、津液系统中，气和血常并称为气血。气和血相比较，气是无形状态，看不见，摸不着。那就是为什么国外研究人体经络时将人的尸体作为标本进行研究，结果找不到经络，但我们在进行针灸治疗时用针刺激经络穴位确实是有疗效的。人死了，气散了，经络就没有了，所以用尸体是没办法找到它的。气是无形的，看不见，摸不着，血是有形的。从阴阳的属性来说，气属于阳，血属于阴。一般我们称气和血为气血。气血为我们生命的两大基本物质，而且是两大非常重要的生命物质。
以上既是强调气血的重要性，也是简单地说了一下气和血的区别。血和我们平时所讲的血气是有区别的，所谓的血气指的是血液和气体。我们平时日常所讲的血气方刚的血气，它指的是气质、精力、感情给人的一种整体感受。那血到底是什么？血是一个非常重要的概念，它是我们人体非常重要的一个部分。血循行在我们脉中，即我们所讲的脉管之中，而且是富有营养的，红色的液态物质，这就是血的特性三大方面表现。血是构成我们人体、维持我们生命活动的物质之一。因为脉是血循行在里面，血在哪里?血住在脉里面，相当于脉管是血的家，所以说血居住在脉管里，把脉称之为血府。府就是家的意思，古代称周家为周府，张家为张府，血居住的地方就称之为血府。清朝王清任的《医林改错》里面就有非常出名的处方血府逐淤汤，这个方子就是以这个概念命名的。血的概念蕴含了三个内涵：第一个，血是红色的液体，这揭示了血是物质性的，是看得见、摸得着的；第二个，血具有营养和滋润的作用，这揭示了血具有重要的生理功能；第三个，血循行在我们周身，这揭示了血发挥生理作用的基本条件。这三点是大家需要注意的。
现在我们来看一下人体的血是怎么生成的？血的生成来源有两大方面：
一个是我们的脾胃，我们吃的东西古人称之为水谷，所谓的水代指一切可以喝的东西，所谓的谷代指一切可以吃的东西，水谷包括我们现在的食物和饮料这两大方面。水谷吃进人体后，进入脾胃被脾胃消化、吸收以后，水谷中的精华物质即古人所讲的水谷精微被吸收形成血。这就是血生成的第一个来源。那这个水谷精微具体是怎么化生成血的，在《黄帝内经》中讲的是非常清楚的，课本上引用《黄帝内经 · 灵枢 · 决气篇》中的：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”这也就是说，中焦的水谷精华物质，受到人体脾肾之气的作用然后运送到人体的心，就变成了红色的血液了。这个过程大概就是从我们吃的水谷进入脾胃，脾胃吸收水谷的精微后，水谷的精微被输送到心肺，水谷精微在心肺精气主要是心气的交合之下形成了血液。这个过程和我们现代医学所讲的心肺循环很相似。这里面其实涉及到两个其它概念，所谓的汁，其实就包括化为营气的精微物质和有用的津液，这两个进入脉中变化为红色的血液，因此由水谷之精化生的营气和津液化生的物质是构成血液的两大组成成分。大家对这个概念可能会有点模糊，那怎么理解它呢？我们血液生成的过程中，吃进去的东西被脾胃吸收以后，脾胃把里面的营养物质吸收了，这个营养物质化生成两种物质即营气和津液，营气和津液进入脉中，通过脾气的升发输送到心肺中，特别是心中，通过心气的作用最终形成血液。这么一个过程中，如果出现血虚的情况，那么就要考虑血的生成是否出了问题。在血的生成过程中我们要考虑什么呢？首先考虑你吃的东西怎么样，吃的东西有没有营养，吃的东西有营养才能被脾胃吸收，然后考虑吸收东西的脾胃功能怎么样，脾胃的功能强才能把水谷正常吸收，脾胃的功能不行就不能正常吸收，这也会造成血液化生之源不够。如果这两个过程都没有问题，那么水谷精微到了心肺之后，心肺的功能怎么样，特别是心的功能，只有心气充足才能化生足够的血液。如果一个疾病是血虚，那么我们就要考虑这些环节。
血液生成之源还有一个就是我们的肾精，肾精是化生血液的另一个基本物质。肾精，肾主骨，骨生髓，骨髓是可以直接化生血液的。现代医学中造血是在骨髓这一块，所以说血液方面的疾病经常要抽骨髓化验。这相当于说血液生成来自于两条道路，一条是后天脾胃吸收，另一条就是先天肾精。所以我们补血的时候，经常是补脾胃、补肾精，怎么去处理，当然有时候也需要调整心肺的功能。我们知道了血液是怎么来的，我们才知道该怎么来处理这种血虚的情况。当然血虚不仅仅是血生成不够，还可能是消耗过多，或者说还有其他的原因。如果是生成不够，我们可以从这几个方面考虑。如果是消耗过多，我们应该从其它的方面考虑。也就是说在贫血的状况下，我们应该从哪些方面考虑疾病。我们学了这个东西，那我们为什么学这个东西，这就是目的所在。学了这个东西，我们才能思考疾病是怎么来的。因为这个肾精基本上是固定的，先天就形成了，当然后天也可以消耗。但血液的真正来源还是脾胃的吸收。也就是说饮食多的话，吸收好的话，血液就正常生成；饮食太少的话，吸收不好的话，血液就不能正常生成。因此长期的饮食不良，摄入不够或者是脾胃运化功能比较差，长期失调，都有可能导致血液生成不足，从而形成生理的血虚的病理变化。
综上所述，水谷精微、营气、津液、肾精，都是生成血液的物质基础，但是，津液和营气都来源于饮食，经脾胃的消化而生成的水谷精微，就物质来源而言，水谷精微和肾精是血液中的主要物质基础。
血液的生成与哪些脏腑有关系？
首先，是和脾的关系。脾是后天之本、气血化生的源泉。脾胃所化生的水谷精微是血液化生最基本的物质，所以血的生成跟脾的关系非常重要。脾在血液的生成过程中显得尤为重要，而且脾气统帅五脏六腑的血液，靠它来控制靠它来调摄，所以说脾胃是生血之源。
第二个，和心的关系。我们以后要学脏象，心主血脉。一个是心脏有行血，就是运行血液的作用，它会输送营养物质，使全身的各个脏器获得充足的营养，维持正常的生理功能，从而促进血液的生成；二是水谷精微通过脾的传输、升清作用上传到心肺，在肺吐故纳新之后，复注于心脉变成新鲜的血。所以说血乃中焦之汁，然后奉心化赤而为血。
三是，和肺的关系。肺主一身之气，参与宗气生成和运行。气能生血，气旺生血功能就强，气虚生血功能就弱，所以肺与血的生成也有关系。
四是，和肝的关系。肝主疏泄而藏血，肝是藏血的器官，是贮存血液的器官。精血是同源的，我们后面讲的津液、精血是同源的。肝血充足肾才会藏精，精充足血才能够充足，所以血和肝脏也有关系，肝脏是储存血的一个器官。
五是，和肾的关系。肾是先天之本，是贮存肾精的器官。肾精可以化生成为血液，所以有血的源头在肾的说法，传统的说法是生血之本在肾。
简单来说是这样的：心是主血的。肺吸清呼浊、奉心化赤，肺是相傅之官，如果心是皇帝的话，肺就是宰相，他是奉心的诏书，来呼吸新鲜的空气进行空气清浊的交换，然后来生成新鲜的血液。脾胃是气血化生的源泉。肝脏，精归肝化血。肾脏是直接肾精化血。
血在体内的运行是循环式的运行。血到底是怎么运行的呢？饮食水谷进入我们的脾胃，就吸收了水谷的精微，水谷精微里面的浊气就直接归入到心。心又通过肺化成血，又通过肺输送到皮毛，皮毛又通过脉管回到我们的五脏六腑，然后再又回到心。《黄帝内经 · 素问 · 经脉别论》是这么论述的：
“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流精，精气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于腑，腑精神明，留于四脏，气归于权衡”。用现在的话来讲简单来说就是食物进入体内后产生的水谷精微，浊气部分进入心脏、归心，精气进入肺内，归肺。中医说肺朝百脉，输精到皮毛，毛脉合精，脉气行于六腑流于心肝脾胃肾四脏，气复归于心构成我们人体的一个循环。这就是中医讲的大循环的路线，相当于心血离开心脏后经过静脉，然后到络脉、再到更小的脉络，然后流到全身，再经孙脉、络脉、静脉再回到心脏，这就是一个大循环。而小的循环是指饮食进入脾胃以后，浊气直接归到了心，精气归肺，肺助心行血，构成了我们心肺的一个循环，就是小循环。这个方向虽然和我们现代生理学对血液循环的认识有所不同，但是已经明确提出了心肺与脉构成了血液循环的一个系统。
中医讲的血到底有什么功能？血有两大功能，第一个它是有直接的濡养的作用，也就是所谓的营养作用；第二个是化神。营养的作用就不用给大家过多的去论述了，课本上讲得很清楚。它能够营养全身五脏六腑包括我们的肌肉、皮肤、毛发，以及感觉和运动各个方面。那么血量如果充盈的话濡养功能正常，面色就会红润，肌肉壮实，皮肤和毛发都比较韧实，感觉也比较灵敏，运动也会自如。如果血在亏少的状态下，濡养功能就会减弱，就会出现面色萎黄、肌肉消瘦、肌肤干涩、毛发不荣、肢体麻木和运动无力这些情况。所谓的化神是血的肌体精神活动，血是我们肌体精神活动的主要物质基础。“血脉和利，精神乃居”，说明人体的精神活动必须得到血液的营养。只有物质基础充盛才能够产生充沛、舒畅的精神情志活动。在我们人体血气充盛的状态下，血脉调和的前提下，人的精神才比较充沛，神志才比较清晰，感觉才会比较灵敏，思维才会敏捷。反之就会出现健忘、失眠多梦、烦躁惊悸，也就是血虚的一个神志方面的情况，严重的会昏迷、妄语。
血在体内的运行受哪些因素的影响？首先是气的推动和温煦的作用。气的推动和温煦作用使血液运行不息并保持一定的速度。第二个气的固摄作用，就是说可以控制血液按照一定的轨道来运行。这个正常我们脏腑的功能才会正常。第三，脉道是通畅无阻的，因为我们血管是通畅无阻的，没有瘀塞瘀堵的情况血液才会正常运行。第四，血液本身的质量是正常的，没有血虚、血亏、血热的情况。第五，就是其他的一些病邪对血液运行的影响。比如说痰邪、热邪。这个以后我们会讲。
以上就是血液相关的一些知识和概念。
我们再来看看津液。津液是指我们人体中一切正常水液的总称，包括了各个脏腑、形体、官窍内在的液体以及正常的分泌物，是构成人体和维持我们生命活动的基本物质。举个简单的例子，比如我们眼睛一直是比较湿润的，这就是有眼液在滋润着眼睛，这就属于我们中医讲的津液。再比如说人体膝关节里面有关节液，这也属于津液的一部分。这个就很多了，还有脑袋里面的液体，包括我们腹腔里、脏器里所有的液体。就是说一切以液态的形式存在的水液样的东西就称为人体的津液。津液其实就指我们人体内的水。这种水有两种：一种是质地比较清稀、流动性比较大，布散于我们体表的皮肤、肌肉和孔窍，并能够渗入我们血液之中，起到滋润的作用，称之为“津”；还有一种是质地比较浓稠的、流动性较小的，灌注在我们的骨节、脏腑、脑髓等，起到濡养作用的，我们称之为“液”。象关节腔里的关节腔液就属于液的范畴，就不属于津，但是我们一般来说都笼统的称之为津液。津液的来源也是水谷精微，也是和脾胃的关系比较大。
津液是怎么输布的呢？人体津液的输布主要与以下的几个脏腑有关系：脾脏、肺脏、肾脏、肝脏以及三焦。
脾将津液向上输送到肺，肺有宣发和肃降的作用，再通过肺将津液输送到全身，也可以由脾直接将津液输送到全身各处。
肺有两个功能：宣发和肃降。宣发可以将津液输送到全身的体表，因为它是往上走的，往上走就是输送到上面的体表的部分；肃降就是可以将津液向下部分的内脏输送。那么肺可以将津液往两个方向，一个向上走一个向下走，一个向外一个向内，并将代谢产生的这种浊就是说废弃的物质输送到膀胱和肾脏，所以肺称之为水之上源。也就是说它既可以输送津液到各处，又可以把津液代谢产生的废弃的物质又输送到膀胱和肾，然后通过小便排解出来。所以说肺称之为水之上源。
肾主水，肾在津液的代谢有非常重要的作用，是主宰的作用，肾对水液的这种功能有两个方面：一个是指肾气对人体水液的代谢有推动和调控作用；二是肾脏本身也是参与津液输布的，像尿液的排泄是通过肾脏完成的。
再一个是肝，肝主疏泄，调畅气机，水液是需要通过气来推动的，所以水液是否正常运行与肝脏有很大的关系。
再一个是三焦，三焦是我们体内水液和诸气运行的一个通道，具体是指什么现在还有争议。三焦保证了我们脏腑间津液的输布，是一个通道，像一条条水渠一样，水也是通过三焦这样的通道输送到全身各处的。
说了这么多津液在体内是怎么去输送的，我们再来看一下津液在体内怎么生成？津液的生成主要是跟脾脏和肠胃有关系。首先，脾胃的运化，胃主输纳，将胃里面一部分精华的物质给吸收了；再一个是小肠，小肠主液，小肠有秘别清浊的作用，可以吸收水谷的精微；大肠主津，吸收食物残渣中的水液。这三方面的吸收，都会输送到脾，然后通过脾的作用，生成我们的津液，这是津液的三大来源。也就是说脾胃、小肠和大肠。脾胃运化、小肠主液、大肠主津。
再来看一下津液的排泄。津液的排泄主要与肺、肾、膀胱、大肠有关系。排泄主要有四种方式：一个是，通过汗液排出去。肺气宣发、输津于体表，经过气的蒸腾激发，形成了人体汗液的排出。二是，人体的呼气，即把气呼出来。肺主呼吸，呼出这种水气，这也是津液消耗的一种代谢方式。三是，尿液，肾气蒸化，生成尿液，经肾气推动激发作用排出体外。肾气的固摄作用，使尿液不会随便到处乱流。尿液也是津液一种排泄方式。四是，大便，大肠肠化糟粕，带走一部分残余的水分。简单的说津液的排泄主要有四种方式：第一个是通过尿排泄，第二个是通过汗排泄，第三个是通过呼吸排泄，第四个是通过大便排泄。
水液如果出现代谢的异常，主要有两个方面：第一个是水少了，这种情况就考虑两方面的原因，一是生成少了，二是消耗太多了。如果津液少了，会出现口干、口渴、抽筋，关节液会减少，出现关节疼痛。像老人家膝关节疼痛就和津液的减少有关系，因为消耗了几十年，已经干掉了。本来骨头和骨头之间有津液，有润滑的作用，突然一下子全部干掉了，所以关节骨头碰骨头，自然会出现疼痛，就容易出现增生的情况。第二个就是津液太多了，津液需要通过气去推动它，如果脏腑功能比较差，气不能够推动津液，它就会停在某一个位置，这样就会产生很多疾病，津液停顿久了就会生成痰。痰是我们中医讲的一种病理物质，痰有两种：一种是有形的，就是我们咳出来的看到的痰；还有一种是无形之痰，你用肉眼看不到的。也有可能津液储存的比较多就会出现往下流，流到下面下不去的话，就会停留在最低的位置。比如说脚上面，脚就会出现水肿的情况。
津液有什么作用？津液主要有两方面的作用：一个是濡养滋润的作用；第二个是补充血液的作用。因为津液是水，血液里面的主要成分就是水，是津液。津液充足，就会源源不断的补充血脉，这时血液也会充分。津液不够，血也是不够的，就出现贫血的情况。津液少了，濡养补血的作用就差了；津液多了就容易出现水肿，出现气机不通畅的情况。以上就是津液的一些相关的知识。
我们学习这个东西，大家就要知道它是怎么来的？怎么运行的？跟哪些脏器有关系？如果出现疾患，我们应该怎么去思考？到底是哪个环节出现问题？这样我们治疗的时候才比较好治疗。比如刚才我们讲的膝关节的疼痛问题，是津液亏少的情况吗？如果是津液亏少，到底是哪个环节出现了问题？是消耗太多还是生成不够？我们怎么去治疗才能够使他的这个津液又能够恢复正常？这些都是我们值得去思考的问题。只有你真正的把中医基础理论的知识学透了，你用中医的思维去看待疾病的时候，你才能够在头脑里面有一个清晰的思维，才能够把问题的前因后果想清楚。只有你把疾病的前因后果想清楚了，明白了它的病机是什么，这个时候你再来处方用药，自然治疗的时候效果就不会很差，绝对就比你身边的同行，没有想清楚的，效果就来得更好。所以说基础知识是非常重要的，只有把基础学好了，你才能够有一个强大的中医思维的能力，这样的话我们才能够灵活的去应对我们在临床上碰到的各种问题。
关于津液的功能我再给大家补充一下。津液的滋润濡养作用，它布散到我们的体表，就能滋润我们的皮毛肌肉；渗透在我们的体内就能濡养我们的脏腑；输注在我们的孔窍就能够濡润我们的关窍，比如说眼睛、鼻子；如果渗注到我们的骨、脊、脑这些部分，就会充养骨髓、脊髓、脑髓；流注到关节里，就能够滋润我们骨节的屈伸作用。所以在临床上，如果你看到他的皮肤肌肉比较粗糙、干巴巴的，皮肤瘙痒，这种就是津液少的一种情况了，就要考虑是生成少了还是输送的过程出现了障碍，还是消耗的太多。比如说我们眼睛出现干涩的情况，到底什么原因引起的？首先他肯定是津液少了，津液少了是什么原因呢？是消耗太多了吗？还是生成不够呢？这个你要去想清楚，在用药的时候处理起来就会心里有底，才能够处理好这些问题。至于它充养血脉，津液是血液的重要组成部分，注入在脉中，化生成血液，能够滋润濡养全身。津液可以调节血液的浓度，津血就可以互生，这个时候提醒你们血液它其实很重要的一个部分就是津液。如果我们碰到用现代方法检查出来血液出现了问题的病人，血液非常的浓稠，我们是不是可以补充一些津液就可以调整血液的浓稠度呢？就可以稀释它呢？这些都是我们值得去思考的问题。事实上津液的功能还能够调节体内外环境阴阳的相对平衡的一个状态。为什么这么说呢？这是基于津液的一种排泄方式——汗液，像气候炎热的时候，或体内发烧的时候，我们通过汗液的排出，把热量带出去，达到散热的目的；而天气冷的时候，津液因为我们的皮肤毛孔闭塞起来，不对外面泄，从而维持我们体温的一个相对的恒定。所以说津液的作用其实在三大方面。
今天的课就讲到这里，我们下一讲讲第五节的神和第六节精、气、血、津液、神之间的关系问题。我们好好的来把这些关系再捋一捋，顺便把这些气、血、津液它们运行的流程到底什么样的再讲一讲，加深大家的印象。气、血、津液、神这些概念都是非常重要的概念，大家再把课本好好的看一下。
非常感谢大家的收听。
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