先君温病笔记（一）  

叶香岩《外感温热论》（上）

王东海

叶桂（公元1666年～公元1745年），字天士，号香岩，别号南阳先生。江苏吴县（今江苏苏州）人。他是清代著名医学家，历史上最著盛名的温病学名家之一。晚年又号上津老人。

【原文】温热上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，与伤寒大异也。

【注释】逆传者，病先犯肺金而传己所不胜（火脏，心。能克金，称肺金之所不胜），为逆传。肺先受病，肺主气，病久由传心包，心包主血，病久则由气而传血，气为卫，血为营。

伤寒之邪，留恋在表，然后化热入里；温邪则热变更速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故言在表。在表初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿则加入芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，热必孤矣。

若微有恶寒而舌苔白，脉右寸独浮大，或兼咳嗽，邪在肺而挟风也。苔白厚而滑，身躯若束而发热，口渴而小便赤涩，脉右三部浮大而微数，或郁遏不扬，为挟湿也。挟邪去，则湿亦随而分消。

【原文】不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，为水主之气不能上营，两阳相劫也。湿与温合，郁蒸而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也，其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证；温热虽久，在一经不移，以此为辨。

【注释】不尔者，失去上条透风于热外，渗湿于热下之机也，则风内蕴为热，内热易于耗液而燥生。清窍言口鼻与目因风热灼液而干燥，湿热内蕴则体内之正津不潮，为自然水主之气不能上营。两阳者，风与热也，一个温指外受之邪，一个温指内蕴之热，热湿郁蒸于上。清窍统指心胸以上的器官壅塞而不利；浊邪指湿热为浊阴上干阳位，类伤寒亦发热恶寒，伤寒有六经传变，此言一经不移者，是指湿温，不似伤寒有固定的经次。

【原文】前言辛凉散风、淡渗驱湿，若病仍不解，是渐入营也。营分受热，则血液被劫，心神不安，夜甚无寐；或斑点隐隐，即撤去气药，如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；从湿热陷入者，用犀角、花露之品，参加凉血清热方中；若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入；老年或平素有寒者，以人中黄代之，急急透斑为要。

【注释】前条所言用薄荷、牛子、芦根、滑石透风渗湿，或服药失时，或竟未药而病不解，日期既久，湿邪从气入营，营主血，温热入营则血被劫灼。血者，心所主，血热则心热而不安宁。温邪扰乱于阴分则不寐，血被热沸，瘀于络中而发斑，察其气分邪热全入于营，当撤去气药，审其前时由风热失治而陷入营者，宜清透凉血，如连翘、竹叶、犀角、丹皮、石膏、栀子、黄芩之属；如从湿热内陷者，宜犀角、银花、生地、大青、玄参、黄芩、黄连之类，以凉血解毒；热甚者，人中黄、金汁随证加入。

【原文】若斑出热不解者，胃液亡也，主以甘寒，重则如玉女煎，轻者如梨皮、蔗浆之属。若其人肾水素亏，虽未及下焦，先自徬徨矣，必验之于舌。如甘寒之中，加入咸寒，务在先安其未受邪之地，恐其陷入易易耳。

【注释】斑已出透，邪热从外泄越，温邪当解而身凉。今热不解，当知此时身热非温邪所致，乃因人之胃液素亏，前为温所耗而未复所致之身热，此时邪去而胃液未复，当主以甘寒。甘者补，寒者清热，如玉女煎，或人参白虎汤加沙参、麦冬 及 竹叶、石膏之类；若其人素因阴虚多热者，虽暂未入下焦，当预顾及  咸寒如玄参、阿胶之属。

【原文】若其邪始终在气分留恋者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证。此时宜令病者安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁；但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证。若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之证矣。更有邪盛正虚，不能一战而解，停一、二日再战汗而愈者，不可不知。

【注释】盖胃以汗为水谷之精气所化，益胃非谓补助胃气，如桂枝啜热粥以资汗源，或以轻宣其气机，如葱豉汤之类。

再论气病不传血分，而邪留恋三焦，亦如伤寒中之少阳病也；彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时之杏、朴、苓等；或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转虐之机括。

章虚谷：凡表里之气，莫不由三焦升降出入，邪传三焦或胸胁满闷，或小便不利，此当展其气机，不可用苦寒、甘寒以遏降，故杏宣上，厚朴宣中，茯苓导下。

【原文】大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、芍药等，否则前后不得缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。

【注释】章虚谷：凡温病初感，发热而微恶寒，邪在卫分；不恶寒而恶热者，小便色黄，已入气分矣；若脉数舌绛，邪入营分；若舌深绛，烦扰不卧，或夜有谵语，已入血分矣。邪在卫分，汗之宜辛平表散，不可用凉；清气热不可寒滞，反使邪气不外达而内闭，则病重，故虽入营，犹可开达转岀气分而解，但不如此辨证施治，动手便错矣。

王孟英：外感温病如此看法，风寒诸感无不皆然。若伏气温病自里达表，先由血分而后转达气分。故起病之初，往往舌润而无苔垢，但察其脉，软而或弦或微数，口未渴而心烦恶热，即宜投以清解营阴之药，迫邪从气分而化，苔始渐布，然后清气可也。此伏邪与新邪先后不同处，更有邪伏深沉不能一齐外出，虽治之得法而苔退舌淡之后逾三日，舌复干绛，苔复黄燥，正如剥蕉抽茧层出不穷，不比外感温热由卫及气、由营及血也。秋月伏暑 邪伏膜原深沉 如此者多，苟阅历不多，未必知其曲折乃尔也。

【原文】且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿盛则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故也？湿热一去，阳亦衰微也；面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也，须细察精详，方少少与之，慎不可直率而往也。又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合，在阳旺之体，胃湿恒多；在阴盛之躯，脾湿亦不少，然其化热则一。热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗；通阳不在温，而在利小便，然较之杂证，则有不同也。

【注释】陈光淞：救阴不在血而在津与汗，即吴氏增液养阴等法；通阳不在温而在利小便，然通阳之药，不达于温，温药既不可用，故曰最难。惟有用汗分消宣化之法，通利小便，使三焦弥漫之湿得达膀胱而下。

【原文】再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何，在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。但伤寒邪热在里，劫灼津液，下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。

【注释】章虚谷谓小陷胸、三泻心等皆为轻下法（以吴氏泻心汤为是。吴氏化裁半夏泻心汤，去参、姜、枣、草的甘补，加枳实、生姜和胃降逆，治湿温“呕甚而痞”；或加枳实、杏仁以宣降，治暑温痞证。人参泻心汤加白芍治疗“上焦未清，里虚内陷，神识如蒙，舌滑脉缓”的湿温重危证）

【原文】再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌，或黄或浊，可与小陷胸或泻心汤（吴氏人参泻心汤：人参、干姜、黄连、黄芩、枳实、白芍）随证治之；或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。其中外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有中脘痞闷，当从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、桔、橘等，是轻苦微辛，具流动之品可尔。

【原文】再前云：舌黄或浊，须要有地之黄。若光滑者，乃无形湿热中有虚象，大忌前法，其脐以上为大腹，或满或胀或痛，此必邪已入里矣，表证必无，或十只存一，亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹，皆当下之，如小承气汤用槟榔、青皮、枳实、玄明粉、生首乌等。若不见此等舌，不宜用此等法，恐其中有湿陷太阴为满，或寒湿错杂为痛，或气壅为胀，又当以别法治之。