妇人腹胀案（明•陆士龙《陆氏三世医验》）

潘天泉公乃爱，禀赋薄弱，已适吴体原。归母家月余，忽患腹胀，每于鸡鸣时发，至早膳后即宽，医用调气之药治之不效。后于半夜即发，至两月，渐于薄暮即发矣。夜不得卧，日间饮食亦减，肌体觉瘦，予诊六脉沉微而迟，曰：若论症，日宽夜急，血不足也，当养血；论脉沉弱而迟，气不足也，当补气，乃以补中益气汤倍当归，加白蔻仁、木香，数剂而愈。

颜氏内科（7）

颜乾麟

腹胀一症，有虚实之别。本例腹胀诊断为虚证的依据：1、病程较长，久病致虚；2、日宽夜急，日主阳，夜主阴，凡朝缓夜急者，多属阳气不足；3、脉象沉、弱、迟均为气虚之征。我在临床上也遇到一例中年妇女，腹胀有年，经多法治疗无效，其发病特点为站立时腹胀，平卧则安，经用补中益气汤出入，症状见缓，可见“塞因塞用”法在实践中确有应用价值。

胡琪祥

我在临床亦治疗过多例腹胀案例，有效有不效者。治疗多从理气除胀入手，用补气血法者较少。今读老师按语，茅塞顿开，今后见到类似病例，应想到“塞因塞用”之治疗原则。

曹振东

站立加剧，平臥緩解，老師精辟，思路大開。

颜氏内科（7）

韩天雄

这也可见问诊的功力了。非熟读群书，难以抽丝剥茧找出发病特点。

颜新

“已适吴体原”？没懂。

陈丽娟

老师，请教了颜主任：女儿已出嫁的意思。@颜新 

颜氏内科（7）

冯因克

吴体原似人名

颜新

丈夫名字叫吴体原 他的妻子 所以称“吴体原妇”。颜主任与冯老师两人说法角度不同，意思一致。

张守刚

百度了一下，适字之意6：旧称女子出嫁：适人。长知识了。

颜琼枝

翻出来几张颜主任按语中所提到的腹胀患者病案，该患者辗转多处就诊，多次行各项检查未见明显异常，多年来深受疾病之苦，前来就诊时也是十分急躁，大家可以发现颜主任在补中益气的同时也给予适当的疏肝解郁，缓解症状的同时也舒缓了患者的情绪，使其对病情及医者抱有更大的信心

颜氏内科（7）

颜新

我本来是想 年轻人应该多说 多发表意见 但是等到现在 发言者不多 据我所知 就苏子镇好像上山没有网络 其他人呢 多讨论 才能互相了解 自己也能获得进步 三人行必有我师 切记 颜老以前每周在病房组织病例讨论 医护人员个个都要发言 这是很好的机会 交流了 也提高了自己

李文娟

颜老师所言极是，只是总觉中医基础理论不扎实，不敢善作言论！临床也经常遇到腹胀之人，多根据兼证辩证虚实，脏腑多见肝脾不和之证。此案例中，患者忽患腹胀，应属急病，多见实证，鸡鸣实发，早膳后即宽，可否理解为患者本为脾虚气弱之体，复加行气之品治之，更加重病情。因此，脾胃虚弱者不可过用行气之品，应以健脾益气治本为主。不知理解是否偏颇？

颜新

这个病例 颜主任已经分析了 我都同意 再说一些想法。一、禀赋薄弱，先天不足。还有饮食减肌肉少，饮食不为肌肤，后天亦亏。二、忽患腹胀，开始是鸡鸣时发，后于半夜即发，至两月，渐于薄暮即发，发展到夜不得卧，基本整个夜间都有症状，夜为阴时，关键是得食则宽。三、六脉沉微而迟，以证测舌，当以淡胖为主。综合以上脉证，脾胃虚亏，尤其是脾阳不振当为主要矛盾。如此，自然会影响至运化，气血也会不足。所以以补中益气汤倍当归，加减而愈。此为正治。四、除补中益气之外，虚象更明显的，也可用小建中、黄芪建中汤。兼寒象的，可用大建中汤、吴茱萸汤、理中汤。五、结合琼枝刚才提供的颜主任医案，也说明临床上常常出现兼夹证，虚实夹杂，这时升降法、解郁法，甚至调畅气血法都可考虑，如叶天士所说“络瘀则胀”，颜老喜用的丹参饮加生麦芽即是典型例子。

颜氏内科（7）

颜新

@文娟 对的 本身脾胃虚 用药尤宜谨慎 不可过用理气破气攻伐

李文娟

恩，此者仅表现为腹胀，而无腹痛，可否理解为“滞”不明显

颜新

痛如果喜温喜按的也是虚证

颜氏内科（7）

李颖

本病案时间特点比较有规律，先是鸡鸣时发，后半夜发，渐至薄暮。时间发病特点和伤寒病欲解时可以相应起来，最早可能是和生活条件改变，和肝郁有关，前医调气没顾到本身虚体，后面渐至太阴病，到阳明胃经也受影响，老师也补充了脾胃病的治法。近期体会，很多有时间规律发病的，大多可根据时间规律确定在脏腑的定位，辨证依据能多一分。本病案在补中同时，也用了疏肝理气之药，之前观察到老师也经常在调理脾胃药中用广木香，豆蔻，生麦芽，绿萼梅等调理肝气，效果很好。另外临床中气血虚弱常同时出现在同一患者身上，本例气血同亏，选了以补气为先。以气虚血虚治疗为主，临床是否有更好的评判方法？

李颖

老师们都总结的非常全面了，我再问个小疑问？

颜新

@李颖 貌似对伤寒病欲解时的方法很感兴趣我知道是龚骁教的可以结合起来考虑 但是这种方法比较多用在外感病的各个阶段 至于气虚还是血虚 根据舌脉判断

程杰

前面老师和师兄师姐们讨论了很多，对腹胀的延伸讨论部分很精彩，思路大开。我的想法是1、病妇先天禀赋薄弱；2、腹胀得食则缓，其证属虚，饮食减，肌体觉瘦，脉沉微而迟，脾阳虚衰之象，脏寒生满病，脾阳主运化水谷精微，气血生化不足，浊阴不降，则生䐜胀；3、朱丹溪曾论述腹胀气、血侧重时提到朝宽暮急，血虚，暮宽朝急，气虚，终日急，气血俱虚。此案病情由鸡鸣至半夜、薄暮后至整夜，血虚也；4、气、血俱不足，但病妇已至食减，肌体觉瘦，当先顾及后天胃气，治脾胃虚弱难任饮食前贤常以钱氏异功散与之，本案气血俱虚以补中益气汤倍当归加寇仁、木香，塞因塞用，疏其血气，甚为合拍；5、亦可加灸法，譬如取胃之募穴中脘灸之，引脾胃生发之气上行，升清降浊，以助斡旋。

颜新

赞的@程杰

颜氏内科（7）

程杰

老师很重舌象，分析中以证测舌，之前有次门诊老师给我们看了一张舌头照片，讨论后老师补充了几点里也提到“络瘀则胀”等，这次又帮助我复习了一下临证思考角度

颜新

老爷子教我的额

吕章明

学习医案和师门的讨论，受益良多，有如下体会：

1.临床诊病，症情复杂，病机常主于舌脉，如本案之脉沉微而迟，反映阳气不足；

2.重视体质，如本案禀赋薄弱，气血先天不足，加以“饮食亦减，肌体觉瘦”，后天亦为失养；

3.胃脘诸症当问其得食如何，如本案“早膳后即宽”，主虚；

4.参考发病时间，如本案起初为平旦，渐起于夜半、薄暮，则起初仅反映阳气升发不足（寅卯为木气上升之时，木郁则克土，得食则脾王不受邪），后乃加剧损及阳气（例如冬甚春宽，知是阳虚，此案亦同。《丹溪心法·鼓胀》“朝宽暮急，血虚；暮宽朝急，气虚；终日急，气血俱虚”是论鼓胀，因脾虚为本，痰瘀为标，相互胶结，故朝急属气虚，阳不能配阴，暮急属血虚，阴不能配阳。又如秦景明《症因脉治·脾虚腹胀》“食少身倦，脾虚不运，二便清利，言语轻微，心腹时胀时退，朝宽暮急，此脾虚腹胀之症也”，可见腹胀而朝宽者，主于气虚）；

5.然本案所治为妇人，确宜顾血，宜行血不宜补血，故倍当归正合其意；

6.塞因塞用，治以虚为本者，于本案颇宜，亦为重心所在；

7.木动必犯土，疗妇人尤宜顾及，故本案稍加白蔻仁、木香以为佐。

关于发病时间与病机之关系，古籍记载亦多，如伤寒之六经欲解时，《素问·藏气法时论》亦有五藏病之“愈、甚、起、持、起”时，本案基本符合《灵枢·顺气一日分为四时》“夫百病者，多以旦慧、昼安、夕加、夜甚”之一般规律，不同特点是朝需得食乃慧。关于丹溪论鼓胀宽急时间的原理还不甚明了，本案发病时间反映之气虚或血虚也尚无定论，希望与老师和同门进一步讨论。

颜氏内科（7）

吕章明

更正一个字误：“愈、甚、起、持、起”时，中间多了一个“起”字。

颜新

朝暮之间孰宽孰急 除了时间以外 还有很多信息可以帮助判断 而本案朝宽的前提条件是得食则安 所以我觉得气虚血虚兼而有之。

颜新

补中益气以益气为主 本来汤中当归只是气血兼顾的引子 再加倍那就万无一失了 中庸之道

吕章明

老师言之有理，受教了，得食而宽，脾胃为气血生化之源，食之即所以化生气血，“各有所得者愈”。其次“早膳后即宽”，亦寓“得温而宽”之意，故用药总体平和而偏温。

颜氏内科（7）

刘珺

本案乃气虚夹滞，应以补气为主加以理气，补而不滞，通不伤正

杨旭

谢谢两位老师的分享与指教，谢谢丽娟师姐组织了这么好的学习活动，谢谢同门的分享与讨论，受益匪浅。1:这个医案让我对塞"塞因塞用"的治法有了一个直观的认识，以前对于补中益气汤的应用主要局限在久泄不止，脱肛，子宫脱垂，崩漏等，而腹胀多从理气健脾着手，在此就辩证有误，正应了医案中：医用调气之药治之不效，即使后面用了寇仁和木香，也是标本兼治，但不能本末倒置。2:禀赋薄弱，后天脾胃亏虚饮食不良，日久气血必亏，肌肤失养，"络瘀则胀"，倍当归从血虚入手十分精妙。3:现有一疑问：医案：忽患腹胀，开始是鸡鸣时发，脑海中就对应出"五更泻"，至早膳后即宽，胃虚得食则安，且阳气升腾，故症状有所缓解。所对脉象：六脉沉微而迟，后来的症状逐渐发展为：后于半夜即发，至两月，渐于薄暮即发矣。夜不得卧，日间饮食亦减，日宽夜急。看到病案心中所想的治法是益气温中辅以调畅气机，老师也谈到虚象更明显的，也可用小建中、黄芪建中汤。兼寒象的，可用大建中汤、吴茱萸汤、理中汤。学生认为此案寒象并不明显，但虚象明显，参入小建中之义应有益于病情治疗，如临床碰到此类症状病人会有补中益气温中力度不够之惑，烦请老师同门多多赐教。4：此案虽舌象不详，但此次腹胀问题解决后，虑其先天禀赋薄弱，还应从脾胃气血入手调理数日以固其根本。

颜乾麟主任总结

通过本例讨论，收获如下：（1）了解与掌握腹胀的虚实辨证要点；（2）学习了“塞因塞用”法的应用；（3）对中医治疗时间学进行讨论。历代文献对此论述颇有矛盾，尤其是入暮发病甚者，或为阳气虚弱，或谓阴血不足。我比较倾向《顾松园医镜》中的观点，其曰：“阳甚（病）则昼重而夜轻，阴甚（病）则昼轻而夜重，阳虚病则昼轻，阴虚者则夜轻”。关键还是须结合临床症状，审机论治为妥。