国医传习所之中医临床 ||中医治疗维持血透患者重症鼻衄病例

本 文 导 读

鼻衄本为小症，但此患者持续不止，病情急危重险。

本例患者有多重矛盾因素：

一是持续失血，当为危候，但患者年青，生机未败；

二是兼有尿毒症和高血压两种基础病；

三是患者呕吐、“呕血”有窒息风险；

四是止血和化瘀是治疗血证的矛盾两端。

01

  案例 

罗某，男，31岁，住院号424469。

1、初诊

初诊时间：2018年2月6日经耳鼻喉科转入。

脉舌诊：右脉大带弦、虚、涩感。左脉因造瘘术后干扰不取。舌暗苔白厚腻糙。

初诊主诉：

反复左鼻出血13天，再发6小时。入院前先后三次在市内三家教学医院及我院耳鼻喉科行“前鼻孔填塞术”、“左鼻出血等离子烧灼止血术”两次等，血红蛋白从100g/l降到58g/l。

予颈部冷敷后鼻出血可短时间缓解，但仍反复，伴喷嚏，咽喉异物感（鼻出血后漏咽喉部形成血凝块）致恶心欲吐，甚者有窒息之危。

纳可，大便调，无尿，眠可。既往高血压病史4年，维持血透3年。肝功、凝血功能、血小板基本正常。

初诊处方：

人参9g     黄芪40g    赤石脂30g  三七粉6g（兑服）

血余炭15g   地榆炭30g   茜草炭15g  藕节炭15g

地黄炭30g   蒲黄炭15g   地榆30g    当归20g

天麻10g    石决明30g   钩藤15g    桑叶30g

白芍20g    麻黄10g    辛夷15g    苍耳子15g

枇杷叶30g   炒苍术15g   姜半夏15g   炮姜15g

处方数量:三剂，院煎每剂为3包，每包浓缩为50ml。

8日中午、晚上患者服用中药后夜间未再鼻出血，至13日出院，均未再出血。

2、二诊

11日查患者前症均减，舌同前，脉大，虚、涩感减弱，弦感较前明显。上方麻黄减为5g，苍耳子减为10g，人参减为5g，再服3剂。一直未再出血，半年后随诊，均未出血。

02

 辨证思路与用药体会 

鼻衄本为小症，但此患者持续不止，病情急危重险，有垂危不治之虞，且经本市三家教学医院（XQ、XN、CY附一院）及我院（三甲）专科治疗均无效，西医方面基本束手。中医治疗当分四个层次：

1、急则治其标：止血予血余炭、茜草炭、藕节炭、地黄炭、蒲黄炭、地榆炭、赤石脂、地榆、三七粉；

2、标本兼治：因持续失血，“血为气母”，气随血脱，需益气补血固脱，且脉带虚气，故加人参、黄芪、当归；

3、注意兼证：患脉带弦，可见于失血伤阴或高血压或感寒，临症患者三者均有，故加天麻、石决明、钩藤、白芍、桑叶平肝、柔肝，麻黄、辛夷、苍耳子、枇杷叶祛风散寒，兼可为使药使止血药达病所。

患者舌暗苔白厚腻，为兼感风寒下，咽部刺激反复干呕伤脾，合而为中焦寒湿之舌象，故加苍术、姜半夏燥湿和胃，炮姜温中止呕。

二诊时脉气见盛，故减少麻黄、苍耳子、人参以防助阳气亢张而出血、血压高。

4.经验效药：药中地榆炭合地榆，有凉血止血之功，张锡纯、余国俊等名家用于血证，量需大（数十至数百克），但若纯用生地榆恐凉寒碍脾阻碍运化，故择生品、炭品各半；

赤石脂有止血、生肌、敛疮之功，韦文贵老中医认为是眼角膜溃疡出血之要药，移用此处效果仍佳；

三七粉有止血、活血双重功效，均为血证要药。

本例患者有多重矛盾因素：

一是持续失血，当为危候，但患者年青，生机未败；

二是兼有尿毒症和高血压两种基础病，尽管无肝素透析，西医检查项目凝血功能、血小板尚正常，治疗上需中西合参，尿毒症者需考虑正气不足，高血压者需考虑有无肝阳上亢；

三是患者呕吐、“呕血”有窒息风险，前者为外感，后者为咽喉部血凝块物理刺激，小佐疏解祛邪，不可不顾；

四是止血和化瘀是治疗血证的矛盾两端，纯止血恐瘀血阻碍脉道，血溢脉道又致出血，纯活血通脉又有加重出血风险。

此外，经过中医药治疗，见效甚捷，费用不超百元，而前采取西医方案几家治疗已花费数万元。智者不可不察。

03

 编后记

回想这位患者的收治过程，一前一后两件事情令我印象深刻。

这位患者是从耳鼻喉科转来的，我接诊的时候以为耳鼻喉科已经专科治疗完毕，转到我科室边透析边观察。（既往其他科室经常如此，碰到尿毒症透析患者都束手束脚，避之不及。）

当时我正在床旁询问患者，患者又开始呕血（鼻血后渗刺激咽后壁导致恶心呕吐），我一阵头疼，赶紧通知护士让后勤来转运患者。由于时间紧急（可能需要数分钟），我等不及，只能用科室的轮椅自己推着患者转运到耳鼻喉科。

我和患者到了耳鼻喉科后，住院总开始止血，然后通知上级，通知L主任……这时，我也开了眼界，一大碗一大碗像血旺一样的积血被抽吸出来，然后把前面填塞的纱条抽出来，再找出血点（一大片弥漫的出血网，所以是渗血），然后再填塞。（主任告诉我，没治，只能暂时先止住。）

在6号-8号这三天，我每天护送患者去耳鼻喉科止血。

为什么患者6号转入，经过几天的努力，仍然流血不止，8号才开始吃中药呢？因为患者刚开始是拒绝吃中药的。绝大多数尿毒症患者，经过了长期的治疗，包括吃中药，最后仍然透析，所以排斥吃中药。（患者辗转几家其他医院，最后来到我们中医院，也是因为一些西医不治的病人会被推到中医院。）

患者服用中药后血止，直到出院。当我看到他四岁的女儿，在病房大厅的沙发爬上爬下，活泼可爱，没有幼年失怙的时候，方觉得医生救死扶伤，起死回生，是如此的真实而值得。