行知堂线上义诊医案分享——月经不调案例一则

疫情期间，为缓解大家就诊的不便，避免交叉感染，行知堂中医诊所特组织中医师队伍，从2月3日起开始提供线上问诊服务、传方抓药服务，帮助有医疗需求的患者。

我们整理部分医案，将陆续跟大家分享。本文分享的是夏洁楠医生治疗月经失调、腰痛的病案一则。

月经失调医案一则

【患者信息】谭某某年龄39岁女

【患者主诉】每月月经提前，一般提前4、5天，有血块，大便稀软，一天三次，腰酸、怕冷、口干但不想喝水。入睡不困难，但眠浅、时醒，梦少，白天犯困。情绪抑郁、易悲伤、记忆力差、易受惊吓、思虑多。

身体怕冷、怕风，手脚凉，易出汗、时盗汗，头痛，清涕、眼睛视物模糊，白痰、痰粘稠，气短，两斜肋胀痛，下腹部隐隐作痛，头颈背部拘谨，身体觉重、腰痛，长期熬夜。体态正常。

备孕中，月经提前、痛经，经前小腹坠胀，经色淡红，量一般、有血块，白带少，左侧卵巢囊肿。

【患者饮食】口渴但不喜喝水，喝温热水，口中、嘴唇干燥，胃口一般，胀气。

【二便情况】大便一天三次，便细条状、偏稀、大便青，排便不爽，小便次数偏多，小便清。

【舌苔舌底】舌淡稍暗，苔薄白，有齿痕

【病证名】月经失调，腰痛。

【治法】益气升阳，补脾疏肝。

【方药】加味归脾汤加减。

【医嘱】5剂，内服，每日1剂，每剂3次服用。饭后半小时至一小时服用。服药期间忌辛辣、忌油腻、忌生冷，感冒停服。

【患者复诊】

患者：夏医师，您好。药已吃完，心情好多了，脚心、腋窝不再出汗，眼袋消了很多，要不轻松、身体也不那么沉了。大便由一天三次变为两次，便希。检查有左侧输卵管积水、小腹拒按，胀痛。白天太累会不容易入睡。

调整处方：

【医生按语】根据患者的主诉、问诊单及舌诊情况，分析患者病心脾两虚为主，伴有肝郁脾虚、肾虚下焦淤滞之象，所以以加味归脾汤（柴胡、赤芍取逍遥散之意）化裁，健脾疏肝化淤滞，同时以狗脊、独活、葛根、泽泻、山药，兼顾脾肾，健脾益肾，同时泽泻泻肾中邪实，缓解其腰痛、便溏。

患者第二次复诊，检出左侧输卵管积水，按之胀痛，基本病机并未改变，仍以加味归脾汤化裁，去当归尾、烫狗脊、独活、泽泻、山药，加入小茴香、元胡、桔核、通草，针对输卵管及腹部症状理气温痛利水散结，同时因其劳累后仍睡眠不实，加入夜交藤安眠的同时，养血通络，与葛根共用，兼顾腰背不适。

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