对疾病病机的认识
强制性脊柱炎在古医籍中虽无此名, 但相关记载却不少, 如《黄帝内经·生气通天论》中说:“阳气者……开阖不得, 寒气从之, 乃生大偻。”《证治准绳》中说:“ 若因伤于寒湿, 流注经络, 结滞骨节, 气血不和, 而致腰胯脊疼痛。”《医学衷中参西录》说:“ 凡人之腰痛, 皆脊梁处作痛, 此实督脉主之。……肾虚者 , 其督脉必虚, 是以腰疼。”焦树德教授则根据其临床表现具有腰骶及脊柱外关节疼痛, 并导致脊柱强直的特点, 冠之以“大尪”。大尪究其意, 指病情深重, 脊柱弯曲、背俯, 令人 羸失去生活能力的疾病而言。
焦老认为“AS(大尪)的病因病机特点是肾、督不足为先, 风寒湿邪深侵入肾、督, 造成骨损、筋挛、腰脊僵痛, 导致形体尪羸。”换言之, 没有肾、督不足, 没有寒湿深侵入肾、督伤骨, 就形不成大尪。 临床病人多因先天禀赋不足或后天失养, 遗精滑精, 房室过度, 劳累过极, 产后失血, 月经过多等而致肾、督正气不足, 正不胜邪, 风寒湿三邪深侵肾、督。
督脉督一身之阳, 受邪, 则阳气不得开阖失于布化。寒邪深侵, 肾生髓主骨, 主腰膝和二阴, 肾受邪则髓不能满, 骨失淖泽, 而致骨损。肝肾同源, 母病及子, 肝木失养, 则血海不足, 冲任失调, 筋骨失养, 痹而不已致筋挛。肾督两虚, 脊背腰胯之阳气失于布化 , 阴精失于营荣, 寒则凝涩而致腰脊疼痛;督阳失布 , 气血不化而致脊柱僵曲废用, 形成大尪之疾。
病程中由于人的体质有阳性、阴性之不同, 再兼地域、气候、生活、饮食、年龄、受寒轻重等因素的影响, 导致寒湿贼风、痰浊瘀血互为交结, 凝聚不散, 经络闭阻, 气血不行, 又加重病情发展。
立法特点
AS 患者病情虽错综复杂, 但肾虚督寒是根本的病因病机, 故而创下“ 补肾强督”的治疗大法, 辅以祛寒化湿、通活血脉、强壮筋骨。肝肾同源, 补肾亦可养肝荣筋, 强督助阳, 则诸阳得以开阖布化, 加之祛寒化湿疏风, 促风寒湿三邪温化外出。
焦老说:“ 此病乃寒湿深侵入肾、督, 伤骨、致骨质损伤, 且病程缠绵, 日久气血耗伤, 脉络瘀阻, 则不通则痛。”故补肾强督的同时, 不忘强壮筋骨, 通活血脉, 一来通活血脉, 可祛瘀生新, 通活经络。二来补肾强督与强壮筋骨相结合, 可增强正气, 恢复体力, 以提高自身抗病力和恢复劳动能力, 从而使肾督两旺, 精血足, 则筋骨关节肌肉得以淖泽荣养, 使已失去功能的肢体、关节逐渐恢复。
如有邪郁化热者, 可加入苦以坚肾, 化湿清热之品;痹阻肢节者, 可适加疏风散寒、通利关节、活血通络之品;邪入肝肺者, 可加调肝理肺之品。另外, 应时时注意, 调护脾胃, 以固后天之本。此即抓住了主要病机, 立补肾强督之法, 治病求其本, 故临证中每每效验。
抓住症候，辨证施治
AS 患者临床表现出来的证候千变万化, 但万变不离其宗, 治疗 AS 时, 焦老抓住“ 肾虚督寒”这一主要病因病机,将补肾强督中药治疗贯穿于病程的始终, 并随证施法,药随证变。对服用激素及柳氮磺胺吡啶的患者, 主张中药治疗使症状缓解, 病情稳定后, 逐步撤减至不用。经治不少患者, 各项化验指标明显好转, 提高了病人生活质量。
由于肾虚督寒之病机贯穿于病程的始终, 症见:腰胯疼痛, 喜暖畏寒, 腰腿酸软或疼痛, 腰部转摇、俯仰受限, 遇寒加重, 得热则舒, 或兼男子阴囊寒冷, 女子白带寒滑, 舌苔薄白或白厚, 脉多沉弦细尺脉弱小。
焦老施以补肾强督治之法, 以桂枝芍药知母汤为基础, 结合自己多年的临床经验, 筛选药物, 组补肾强督治尪方, 方中骨碎补、补骨脂、熟地、补肾阳暖丹田, 填精补血壮筋骨, 川断、杜仲补肾壮腰强筋骨, 川牛膝配泽兰祛腰膝瘀血, 金狗脊、鹿角镑补督脉养精血, 桂枝、赤白芍、知母、制附片、炙麻黄、干姜、白术温通阳气, 散寒除湿, 化瘀壮腰膝, 羌独活、防风祛督脉之风, 川牛膝兼能引药入肾。以上诸药组成主方, 在此方基础上审因论治, 随证加减用药。
因体质属阳盛, 寒邪久郁从阳化热或原为肾虚督寒,经服用温补肾督、辛热祛寒之中药, 阳气骤旺, 寒邪从阳化热, 或近阶段又受热邪, 而转化为邪郁化热证, 可见:腰胯疼痛, 性情暴躁, 五心烦热, 腰腿乏力, 腰脊僵困, 下午低热喜凉爽, 大便干, 舌苔薄黄或少津口燥, 脉沉弦细数或数大有力。焦老施以补肾强督清化法, 在补肾强督治 汤基础上, 将熟地、桂枝、制附片、干姜、炙麻黄、鹿角镑、金狗脊等温热之品用量减少, 加入黄柏 、生地、桑枝、青蒿等苦以坚肾、活络清疏之品。
如风气盛者, 可见除腰脊尻疼痛外, 并兼见多关节肿痛, 游走串痛, 痛处怕风, 女子或兼有痛经、乳少等症, 但邪气久郁化热或从阳化热者, 则痛处不怕寒反喜凉爽, 不化热者舌苔多白, 脉多沉弦, 化热者, 脉象可兼数, 舌苔可见薄黄或黄, 焦老施以补肾强督利节法, 根据化热与否,分别在上两方的基础上, 加以松节、青海风藤、伸筋草等防风散寒、通利关节之品, 如邪及肝肺, 可见脊背僵痛, 胸部憋闷,两肋隐痛, 生气时症状加重, 舌苔白, 脉弦急。 焦老施以补肾强督调肝法, 在补肾强督治尪方的基础上, 加入白蒺藜、枳壳、苏梗等调肝理肺之品。
典型案例
葛某, 男, 26岁, 2001/12/ 19日初诊
主诉:腰骶部疼痛伴僵硬 1 年余, 加重1 月。
病史:1 年余前, 患者自感腰骶部疼痛, 畏寒喜暖, 伴晨僵, 在当地医院查 ESR:60mm/h, CRP:9.1mg/dl, 抗“O”正常, HLA—B27(+), 骶髂关节 CT 示:符合强直性脊柱炎改变。 予以柳氮磺胺吡啶、非甾体镇痛剂等口服治疗无效。1 月前, 因天气转寒, 感症状加重 , 遂来就诊, 来诊时:患者腰骶部疼痛, 痛连颈项, 腰直僵硬呈板状, 弯腰、后仰均受限, 喜暖怕凉, 畏寒肢冷, 四肢乏力, 面色无华, 舌淡苔白,脉沉细弦。
临床诊断:大尪(肾虚督寒证)。治法:补肾强督、祛寒化湿、壮骨活血。
处方:骨碎补 18g, 补骨脂 12g, 川牛膝 10g, 泽兰 15g,川断 18g, 炒杜仲20g, 桂枝 12g , 赤白芍各 12g, 知母 15g, 金狗脊 35g, 地鳖虫 9g , 鹿角镑 6g , 防风 12g, 炙麻黄 6g , 干姜9g , 制附片 12g, 羌独活各 12g, 透骨草 15g, 自然铜(先煎)6g , 焦神曲 10g, 白僵蚕 12g, 伸筋草 30g。
二诊:服药 12 剂后, 患者欣喜来报, 诉病情好转八成,能从事一般家务活动, 舌淡苔白, 脉沉细略弦, 尺脉弱, 仍守上方加减。
处方:骨碎补 20g, 补骨脂 12g, 川牛膝 10g, 泽兰 15g,川断 20g, 炒杜仲25g, 潼蒺藜 12g , 桂枝 15g , 赤白芍各 12g,知母 15g, 金狗脊 40g, 地鳖虫 9g, 鹿角镑 9g, 防风 12g, 炙麻黄6g, 干姜 10g, 制附片 12g, 羌独活各 12g, 透骨草 15g, 自然铜(先煎)6g , 焦神曲 10g, 白僵蚕 12g, 伸筋草 30g。
三诊:服药 30 剂后 , 患者诉腰骶部疼痛基本消失, 能前弯侧弯, 后仰自如, 四肢有力, 连续行走 1 公里而不感觉累, 舌苔厚白, 脉沉滑细略数。 效不更方, 加苍术 12g, 炒黄柏 10g 二味。
四诊:服药 30 剂后, 患者腰骶部未再疼痛, 活动自如,时有腰部微酸略痛, 已恢复农业劳动, 以上方 3 剂共为细末, 每服 3g, 每日 2～ 3 次, 温开水送服, 以巩固治疗。
虽然AS患者临床证候错综复杂, 病机易变, 焦老抓住肾虚督寒之主要病因病机, 随证施治, 药随证变, 圆机活法, 做到“ 观其脉证, 知犯何逆 , 随证治之。”其治疗原则深寓于“ 治病求本, 急则治标, 标本兼顾”的治法中, 故临证时每每得心应手, 效如桴鼓。
本文摘自贵阳中医学院学报，作者：刘继刚
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