肱骨近端骨折粉碎、移位明显的三、四部分骨折脱位，通常需要手术治疗。2007年1月～2010年6月，我们手术治疗39例肱骨近端移位粉碎骨折患者，现对临床资料进行回顾分析，旨在探讨恰当的处理和治疗方法。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组39例，男17例，女22例，年龄32～81岁。左侧16例，右侧23例。对累及关节面者加行CT扫描检查和三维重建。按Neer骨折分类法：单纯三部分骨折16例，三部分骨折合并肩关节前脱位1例，合并后脱位1例；单纯四部分骨折17例，四部分骨折合并肩关节前脱位3例、合并后脱位1例。大部分骨质量较好的三部分骨折和少数四部分骨折采用三叶草钢板内固定（15例），骨质疏松的三部分骨折及多数四部分骨折采用AO肱骨近端锁定接骨板（LPHP）内固定（22例），肱骨头明显失活的四部分骨折采用半肩关节置换（2例）。
1.2 手术方法
1.2.1 切开复位内固定术 全身麻醉或臂丛麻醉。①三叶草钢板内固定：胸大肌-三角肌入路，直视下复位骨折碎片，克氏针临时固定，透视下复位满意后，将三叶草钢板放置于结间沟外侧0.5～1cm处，钢板顶部距离大结节最高点至少5mm（肩袖附着点）以远的位置。三叶草钢板近端用松质骨螺钉固定，远端用密质骨螺钉固定。②LPHP内固定：LPHP用克氏针临时固定，在接骨板的两端按需各打入锁定螺钉，C臂机透视接骨板位置和螺钉与关节面的距离，控制螺钉距离关节面3mm。
1.2.2 半肩关节成形术 全身麻醉。沿三角肌、胸大肌间沟做一切口，暴露并确认大、小结节，切断肱二头肌长头腱并切开关节囊，取出肱骨头碎片。在肩袖上预置4根水平不可吸收缝线，扩髓，插入假体试模，后倾角设定在20°～40°之间，复位大、小结节并测试假体高度，使假体头部距离大结节顶端控制在（8±3）mm内，取出试模，在肱骨干二头肌间沟的外侧钻2个孔并放置2根不可吸收缝合线，擦干髓腔，注入骨水泥，插入假体。将预先放置的4根水平缝合线绕过假体颈，固定大、小结节，然后用从骨干上起的2根缝线分别穿过肩胛下肌和冈上肌肌腱、冈下肌和冈上肌肌腱，把肱骨大、小结节牢固固定到肱骨干上。吻合二头肌长头，逐层缝合切口。
1.3 术后处理 三叶草钢板固定患者患肢悬吊固定2周后进行肩关节被动功能锻练，逐渐增加活动范围，4周后进行肩关节上举、外展、后伸及前屈锻炼。LPHP固定患者术后3d开始肩关节被动功能锻练，2周后行肩关节被动上举、外展、后伸及前屈锻炼。肩关节置换术患者术后3周允许主动活动手、手指和肘但不能活动肩关节，上臂应用外展架固定在外展45°，旋转中立位4～6周被动康复活动开始，强调举臂和旋转；X线片上清晰地显示结节愈合（术后2～3个月）允许主动举臂和内旋。
1.4 疗效评估 随访采用预约拍摄X线片、临床查体、对患者问卷调查等形式进行，同时测量肩关节前屈上举活动度。采用Constant-Murley绝对值评分法，共100分，疼痛15分，日常生活能力20分，活动度40分，三角肌力量25分。90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。
2 结果
39例均获得随访，时间5～34个月。骨折愈合时间为8～32周。Constant-Murley评分为58～97分，其中优12例，良16例，可7例，差4例，优良率为71%。患肩主动前屈上举活动度80°～180°（146°±34°），外展75°～180°（138°±42°），内旋40°～90°（52.8°±23.8°），外旋40°～90°（41°±19°）。X线片显示均获得解剖或近似解剖复位，未发生骨不愈合及切口感染。三叶草钢板内固定者中2例发生螺钉松动。LPHP内固定发生肱骨头坏死3例：1例为三部分骨折（坏死率为5.6%），2例为四部分骨折（坏死率为9.5%）。2例半肩置换患者术后1个月经过功能锻炼患肩功能尚满意。典型病例见图1、2。
3 讨论
3.1 肱骨近端骨折内固定钢板选择 使用近端肱骨钢板内固定可以直接暴露多个骨折碎块并使其达到解剖复位，但结果是增加软组织的剥离，可能会增加肱骨头坏死的概率。如果是骨质疏松患者，三叶草钢板很难进行稳定的固定。也有作者认为三叶草钢板薄、可塑性和包被性强，可有效固定骨折，有利于关节功能锻炼[1]。目前，用锁定钢板切开复位内固定（ORIF）成为骨质疏松患者骨折手术治疗的首选。生物力学数据表明锁定钢板比标准钢板有更大的负荷能力，且扭转试验中锁定钢板比标准钢板更不易松弛[2-3]。本组22例采用LPHP内固定，患者均无松动或退钉等现象发生，而15例采用三叶草钢板内固定患者有2例发生螺钉松动。
3.2 肱骨近端骨折手术方式选择 行ORIF的患者最理想的年龄应＜70岁[4-5]，也有报道[6]老年患者伴骨质疏松也能获得满意结果，可作为首选的治疗方法。但笔者认为骨质严重疏松的患者仍然需要慎重考虑。本组有3例内固定术后出现肱骨头坏死，2例用三叶草钢板内固定发生螺钉松动，可能与手术方式选择有关。对于肱骨头骨折伴脱位的患者，考虑肱骨头失活的可能性大，参考年龄可选择肱骨头置换术。本组2例肱骨头置换患者年龄均＞68 岁，四部分骨折伴有肱骨头骨折和严重的骨质疏松，其中1例肱骨头还伴有前脱位。术后经过系统化的功能锻炼，获得了较为满意的肩关节功能。
3.3 治疗体会 笔者认为，即使四部分骨折，只要肱骨头仍有活性，采用ORIF仍然能够取得较为满意的结果。本组四部分骨折中19例患者经过内固定治疗后，有2例出现肱骨头坏死，骨折粉碎严重伴骨质疏松，考虑肱骨头有失活可能，由于患者年龄＜60周岁，选择LPHP内固定；其他17例通过功能锻炼，都获得了较为满意的功能。但是，尽管如此，仍然有必要术前对患者的骨质、骨折类型及年龄等因素进行综合评估，以确定手术方式，减少第二次行关节置换的概率。
笔者认为，如骨折复位稳定，肱骨头可以保存，骨质量好，疏松不明显的患者可以选择三叶草钢板做内固定；如果骨折复位不稳定，骨质疏松明显，但肱骨头仍然有活性患者，采用锁定钢板更有优势；如果骨折复位不稳定，骨条件差且肱骨头没有活性时，选用骨折型肱骨头假体并进行大、小结节的复位固定，结合系统化的康复锻炼，亦可望获得较好的效果。
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