本文原载于《中华创伤骨科杂志》2015年第12期
对骨科医生而言，pilon骨折的治疗历来充满了挑战。尽管随着治疗水平的提高，pilon骨折治疗的预后已经显著改善，但目前的治疗方法和内固定材料都有其缺点和局限性，仍需不断开发新的内固定材料和尝试新的治疗方法。单纯pilon前柱骨折比较少见，常累及内、外侧柱。李盛龙等撰写的“新型胫骨远端前侧解剖型锁定接骨板在治疗pilon前柱骨折中的应用”一文，作者采用前正中切口，将自行研究设计的胫骨远端前侧解剖型锁定接骨板用于固定治疗pilon前柱，认为前正中切口对周围的软组织破坏较少，可以充分暴露前柱骨折，减少了对周围组织的破坏；且该接骨板以亚洲人胫骨远端的相关数据设计而成，对于胫骨远端前侧的贴合度佳，安放简单且固定牢靠，从而有效地缩短了手术时间。虽然本研究病例数有限，且属于回顾性研究，其总结的治疗经验也只是初步疗效，但作者根据临床实践设计了新型钢板，创新研发的精神值得鼓励。
胫骨远端pilon骨折是指以纵向垂直暴力为主的胫骨远端1/3累及胫骨远端关节面的压缩性、粉碎性骨折，其发生率约占胫骨远端骨折的7%，其中开放性损伤占20%~25%。pilon骨折在30~ 40岁人群中发生率较高，且其发生率在所有下肢骨折中占1%左右，在胫骨骨折中占7%~10%。pilon骨折因其骨折复杂、软组织损伤重、手术合并症较多、致残率高，一直是众多创伤骨科医生研究的热点问题之一。目前对于pilon骨折的治疗还没有明确的规范，尚无针对胫骨远端使用的内置物，对于pilon前柱骨折（即涉及胫骨远端踝间线前方关节面的骨折）的固定多采用锁定加压接骨板(locking compression plate，LCP)、胫骨内侧三叶草型接骨板或4.5 mm动力加压接骨板(limited contact dynamic compression plate,LC-DCP).但此类接骨板在应用过程中存在许多不足。解剖型接骨板的优点是可多平面、多定点立体固定，因此固定更加可靠，并且可有效降低切口皮肤坏死的发生率。但是采用其固定易导致骨折对位、对线不良，并且由于缺乏螺钉和接骨板之间的固定，晚期骨折复位丢失的风险增大。而锁定接骨板可有效解决上述问题，目前锁定加压接骨板已广泛用于pilon骨折的治疗。随着胫骨远端前侧解剖型锁定接骨板(lockinganatomical plate，LAP)（生产批准文号：国食药监械（准）字2014第3460942号）的出现，对pilon前柱骨折的治疗又有了更多新的选择方法。但是曰前国内尚无对于此种接骨板的相关研究报道。本研究回顾性分析了2014年2月至2015年2月采用新型胫骨远端前侧解剖型锁定接骨板经胫前侧正中入路治疗的13例pilon前柱骨折患者资料，报告如下。
一、一般资料
病例纳入标准：涉及胫骨远端踝间线前方关节面的闭合性pilon骨折。病例排除标准：全身多发骨折、跟骨及距骨骨折。
本研究共纳入13例，男10例，女3例；年龄18~67岁，平均44.9岁；均为单侧骨折，其中左侧8例，右侧5例。致伤原因：高处坠落伤8例，交通伤3例，摔伤2例。骨折按照AO/OTA分型：43-B3型5例，43-C1型4例，43-C2型3例，43-C3型1例。合并伤：腓骨骨折10例，骨盆骨折1例，腰椎骨折2例，尺桡骨骨折1例。四柱分型：均存在前柱骨折，其中单纯合并内侧柱骨折8例，外侧柱骨折4例，合并前、内、外三柱骨折1例。所有患者均为闭合性骨折，其中伴有张力性水泡2例；入院后均行跟骨结节牵引，无水泡患者受伤至手术时间为3~5 d；有张力性水泡患者，待软组织肿胀消退（约7—10 d）、皱纹试验阳性后于术。所有患者术前依据踝关节X线片（止位、侧位及踝穴位）、CT及三维重建均提示伴有pilon前柱骨折。
本研究得到本单位伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
二、手术方法
手术切口的选择常需考虑内、外侧柱骨折的情况及前柱骨折块的大小。包括前侧正中入路、前外侧入路、前内侧入路及联合人路。应遵循尽量用最少的切口去解决骨折问题。
手术采用全身麻醉，患者取仰卧位，止血带止血。采用胫骨远端前侧正中入路，取前止中切口7-10cm，游离皮下组织打开深筋膜，显露胫骨前肌，将其向外侧牵开即可显露前柱的骨折。清除骨折断端血肿及嵌入软组织，牵引下骨折解剖复位，克氏针临时固定，将LAP安放置胫骨远端前侧合适位置，1枚3.5 mm皮质骨螺钉使接骨板贴服于骨面，C型臂X线机透视骨折复位佳。以此于远端和近端打入锁定螺钉；合并腓骨骨折者先从后外侧入路应用锁定接骨板（山东威高医疗器械公司）固定腓骨，内踝骨折采用2枚空心钉固定，内侧柱骨折则采用微创经皮钢板固定。前柱固定接骨板选用新型胫骨远端前侧LAP（江苏常州华森医疗器械有限公司）。所有患者术后短腿石膏托保护性固定。
三、术后处理及疗效评定
术后患者短腿石膏固定加强保护，鼓励患者床上行膝、踝关节功能锻炼，术后2周行踝关节屈伸锻炼。6周后复查，视骨折愈合程度拄拐行走，逐渐由部分负重过渡到完全负重。
术后6周、12周、6个月、1年随访，随访内容包括切口愈合情况、周围软组织情况及骨折愈合情况，评定踝关节的活动及有无疼痛等。术后6周采用Burwell-Charnley骨折复位放射学标准，评价骨折复位情况，分为解剖复位、复位一般、复位差3种情况。术后6个月采用美国足踝外科协会(American Orthopedic Foot and AnkleSociety，AOFAS)踝一后足功能评分评价踝关节功能恢复情况，其中疼痛40分、功能50分、对线10分，满分100分，分数越高则说明踝关节功能恢复越好。采用Tornetta(1993)评价标准进行临床疗效评价。
本组患者手术时间为70~120 min，平均80.5min；术后住院时间为6～14 d，平均7.9 d。未出现切口感染、化脓、深静脉血栓形成、周围软组织坏死等并发症。所有患者术后获3～14个月（平均8个月）随访。按照Burwell-Charnley放射学标评估准：解剖复位7例，复位一般5例，复位差1例；AOFAS踝一后足功能评分为75~88分，平均82.4分；Tornetta评价标准：优8例，良3例，差2例。术后6周复查X线片（踝关节正、侧位及踝穴位）可见骨痂形成，无骨折延迟愈合，无皮肤坏死。所有患者均无感染、骨折再移位、肢体短缩、关节面塌陷、内固定物松动或断裂，无骨折畸形愈合及骨折不愈合等。典型病例图片见图1。
胫骨远端pilon骨折是涉及胫骨负重关节面的骨折，伴有胫骨远端关节面压缩，多为高能量损伤引起，且骨折周围软组织血供较差，治疗困难。因此术前软组织条件及骨折分型对于pilon骨折的预后有着决定性的作用，对于低能量损伤，因软组织损伤较轻，伤后6~8 h内可行急诊手术治疗。多数情况下需创伤后7—10 d软组织修复后再行手术治疗，软组织修复的标准包括肿胀的皮肤出现皱褶，以及张力性水泡愈合。必要时骨折复位同定分步进行或延期切开复位内固定。对于pilon骨折的分型方法虽然有很多种，但多受观察者的经验及操作程度等主观因素影响，导致分型可靠性不佳，并且对于手术治疗方案的选择也无较大的指导意义。随着现代影像学技术及三维重建技术的发展，对于pilon骨折的分型也有了新的认识，早在2010年Tang等针对胫骨远端pilon骨折解剖特点、受伤机制以及临床治疗的回顾，结合影像三维重建、胫骨远端解剖、生物力学研究以及相关临床资料的研究，证明了该骨折主要骨折块集中于胫腓骨远端复合体的前、后、内和外侧，并以此提出了pilon骨折四柱分型，并以此理论为基础进行手术内固定的尝试，获得了较好的临床效果。“四柱理论”的提出为pilon骨折手术人路的选择也提供了新的理论指导依据。
单纯的pilon前柱骨折比较罕见，常累及内外侧柱。因此，治疗方案和手术入路的选择常常需考虑内外柱骨折的情况及后柱骨折块的大小和位置。传统的胫骨前内侧切口剥离范围广、软组织覆盖少、血供差、接骨板直接置于切口正下方，容易使切口边缘皮肤张力过大，引起皮缘坏死及切口感染，骨折易出现延迟愈合、甚至不愈合。踝关节周围软组织薄弱，术后出现软组织并发症对临床治疗效果产生直接影响。因此骨折切开复位时应注意保护软组织这一观点已成为共识。四柱理论的提出简单而全面地阐述pilon骨折的分型及相关手术人路，根据不同柱别的损伤采用不同的手术入路，对于单纯的前柱骨折可采用前侧正中入路，然后根据具体骨折块大小选用合适的内置物固定；外侧柱骨折则采用后外侧或腓骨前入路；后柱骨折手术人路和固定方式的选择需根据关节面粉碎压缩情况以及骨折块的大小而定，前侧人路适用于单纯的劈裂骨折并且骨折块较小。而后内侧入路则应用于骨折块较大或关节面塌陷破坏严重时，并且将接骨板安放于胫骨远端后方；内侧柱骨折采用内侧或前内侧入路，易暴露内侧柱骨折块，但应注意保护隐神经。对于多柱骨折，常合并胫骨远端关节面的粉碎，如果单一手术入路无法达到精确复位，则可根据情况选择联合手术入路。新型胫骨远端解剖型锁定接骨板采用胫前侧正中入路，对周围的软组织破坏较少，并且可以充分暴露骨折端，接骨板以亚洲人胫骨远端的相关数据设计而成，对于胫骨远端前侧的贴合度佳、安放简单且固定牢靠，从而有效地缩短了手术时间。
目前，针对pilon前柱骨折的内置物选择并无统一标准，常用的包括：LCP、胫骨内侧三叶草型接骨板或4.5 mm LC-DCP。在治疗pilon前柱骨折方面，传统的接骨板仍具有许多不足之处：①螺钉容易误入关节；②同定稳定性不足：特别对粉碎骨折及骨质疏松骨折的固定；③没有以国人胫骨远端后表面解剖形态设计的“前柱”接骨板，贴服度不够；④对术者的经验要求较高。因此新型胫骨远端前侧LAP(图2)有效地解决了以上问题。此类接骨板符合国人胫骨远端的解剖形态，可以减少术中预弯和置入螺钉方向的判断、简化手术操作，减少螺钉误人关节或选择接骨板长度及放置位置失误造成的各种并发症等优点。其与传统接骨板相比具有以下优势：①完全按照国人成人胫骨远端前柱生理解剖特点设计而成，与胫骨远端前侧解剖形态相符、贴服性好，以最少的金属用量满足胫骨远端后柱重建的固定要求；②接骨板无需术中二次塑型，避免接骨板塑形不确切导致的骨折移位，畸形愈合；③锁定孔具有多向性，遵循生物力学原理、稳定性强、强度及刚度可靠、固定牢靠，在骨折愈合期及功能锻练时，有效地保护骨折块，减少骨折再发或钢板断裂的几率；④螺钉与钢板的锁定机制可以达到一侧皮质骨的强度，不需要两层皮质，可以用瞄准器置人单层皮质锁定钉，不需要准确测量螺钉长度；⑤分为左、右两种并分别以不同颜色区分；⑥接骨板采用最新的锁定加压技术，与传统接骨板不同的是提供稳定性的固定螺钉可以把整个应力沿整个内置物更均匀的分布，不会将应力集中在某一个螺钉界面。传统接骨板的固定失效通常开始于1枚螺钉，然后发展到其他螺钉。这种现象不会出现在pilon骨折前柱解剖接骨板上，故更适用于干骺端松质骨的pilon骨折，使用更简便。总之，新型胫骨远端前侧LAP在治疗pilon前柱骨折方面是较为理想的内固定器械。
由于条件和时间的限制，我们研究的临床病例数量有限且为回顾性研究，未对影响pilon前柱骨折疗效的其他相关因素一一探讨，因此对一些问题的认识存在某些不足和缺陷。在今后的临床实践中，我们将在扩大样本量的同时，增加对照组，继续对LAP治疗pilon前柱骨折的影响疗效因素和提高其疗效的方法进行探索。
参考文献（略）
（收稿日期：2015-06-18）
（本文编辑：张宁）
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