【护理】触目惊心！新护士错输血造成患者危急？

导  语

近日，河南xx县医院一名新护士“工作失误”，将别人的AB型血，错输给了其他患者，导致患者出现浑身寒颤等危急情况，幸亏经抢救后方转危为安。此案例再次为临床护理人员敲响了警钟！

案例：

年前，患者罗某因“痢疾”入住某县级医院病区。入院后第二天一名20多岁的女护士手持一袋血液，要给患者输血。患者家属专门问护士，“为啥要输血？是不是(父亲)拉肚子拉的血太多了？”护士“嗯”了一声，就给患者的一只手臂上输上了血液，而患者另一只手臂当时也正在打点滴。护士还拒绝了患方提出的输完液体再输血的要求。

输血过了30分钟，一袋血液输了一半时，那名女护士匆忙跑过来，将血袋拔走就迅速离开了。

患者家属感觉不对劲，随即去找护士及主治医生，此时患者已经出现寒颤等不适症状，医院一名护士长赶了过来，告诉病人家属，护士出错，将血液错输给了患者，随即医院方面迅速对罗某进行相关救治。

幸运的是，罗先生在被转到省院时，其血压、血红蛋白等身体检测指标都已经较为正常，经过常规的输液治疗后，目前已经康复，日前已经达到了出院的标准。现当事护士已被院方停职，县卫生局也已介入该事件的调查处理。

分析：

切勿马虎，警钟长鸣

触目惊心的临床案例，在错输血事件出来后，医院方面做的比较到位，有相应的应急处理机制，幸好应急处理比较及时，没造成患者伤亡。案例中我们可以看出，护理工作容不得一点马虎大意，输血中“三查八对”是多少护理前辈总结的血的教训，所以工作中万不可因为疏忽大意而犯下不可弥补的错误，警钟长鸣！

多核查，认真对，遇有疑问先问清楚，再正确执行医嘱，那样将会减少很多的缺陷和不足。

“三查”、“八对”要 执行

案例中，当事护士由于未认真执行《临床输血管理制度》，输血前未执行“三查八对”规定：

“三查”——查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好；

“八对”——对姓名、床号、住院号、血袋号（储血号）、血型、交叉配血试验的结果、血液的型号种类、血量。

“先慢后快，密切观察”

《临床输血管理制度》还规定，输血以“先慢后快，密切观察”为原则，输注前15min，以1～3ml/min为宜，无输血不良反应后，适当加快速度，一旦有输血不良反应，立即停止输血，查清原因后再输注。

显然，当事护士在患者输血过程中，巡视观察也不到位。30分钟的时间段内，没有巡视。当然，输血速度的调节也就无从谈起。护士在患者家属有疑问的时候，也要提高警惕再次查对，审验是否自己有失误，一意孤行执行高危操作，真是非常危险的行为。

双人核对不可忘

案例中，一个新护士能独立完成输血这种高风险侵入性操作吗？不知道输血时要求严格的双人核对？双签名的含义在哪里？带教老师就没有追究责任？

输血流程中必须双人至床边核对，再忙都不是借口。如果输血流程都不清楚，请不要再抱怨临床的三基考试。这种低级的错误不应该犯，“三查八对”制度是必须的，新护士培训也是必要的。

护理管理需要反思

新护士为何这么容易拿到血呢？一般情况下，病区患者有输血治疗的话，基本整个病区的护士都会知道，护士长和主管护师就这么放心的，让一个新护士单独执行输血装置高危的操作？输血前的“双人到病床前核对”是怎么执行的？怎么没有双人核对就独自输血呢？还有，既然输血这么大件事，怎么就只有一个新护士在执行？

所以说，这件医疗护理不良事件的发生，从上到下都难逃干系，都要进行反省。在医院里，不仅白天给患者输血需要严格查对，就是在晚上输血，护士一个人值班，也要医生参加核对。假如医生手术，就要总值班护士长来和护士核对。 白天几个人同时输血的情况下，不可以集中操作，要一个个的单独核对、执行。 

医院内每瓶液体从医生开出来医嘱以后，至少会经过三道审核的关卡，操作前责任护士第三道审核包括三查八对，这样的错误出来，问题不仅仅出在新护士身上，应该分析整个科室监督、检查、流程，要查找出系统管理上的因素。

最近，《新入职护士培训大纲（试行）》的出台，也为新护士的临床培训明确了培训内容，其中就有法律法规《医疗机构临床用血管理办法》、规范标准《临床输血操作技术规范》，由此可见，新护士入职培训的主要与必要。希望当事人也可以好好反省，走好以后的路。管理者在事后，要积极组织人员，召开差错事故分析会，查找原因，制定整改措施，查对制度需要落实，做好PDCA分析，医疗安全需要用心，做到持续性改进。