近日，护理时间推出了：注射低分子肝素如何避免「皮下出血」？值得收藏！一文，引起了各位护理老师的关注。
笔者看到文末留言中还有一些问题也值得探讨，现就相关问题整理如下。
问题 1：皮肤消毒用酒精还是用碘伏？
关于皮下注射时的皮肤消毒液选择，人民卫生出版社出版的第 6 版《基础护理学》P372：皮肤消毒液可以是 2% 碘酊、75% 乙醇（酒精），或 0.5% 碘伏。
值得注意的是，临床上要求在皮下注射胰岛素时用酒精消毒注射部位，待皮肤上的酒精完全挥发后再进行注射。
但对于注射低分子肝素并没有特殊要求。
由此可见，低分子肝素皮下注射时可以用碘伏消毒，也可以用酒精消毒，但注射前都需要待消毒液干后再进针。
问题 2：用注射器抽吸可以预留气泡吗？
来自于 @Invisible 的提问：用 1 ml 注射器抽取安瓿瓶里的低分子肝素钠，能不能打的时候也留个小气泡？
（图片由作者提供）
文献报道，采用预留气泡的方法进行注射的目的是：低分子肝素的毫升数量相对偏少，而价格较为昂贵，为控制实际存在的药物浪费问题，同时避免拔针过程中残留药液构成的损伤问题。
结果显示，采用气泡留置技术进行注射，实验组皮下出血率及出血面积明显低于对照组；还能使病人的疼痛减轻、皮下淤斑减少，药品浪费问题获得有效控制，提升整体的使用率以及精准度。
故推荐使用留置气泡（约 0.07 ml）的皮下注射方法。
因此，笔者认为用普通 1 ml 注射器也可以采用预留气泡的方法进行注射。
问题 3：穿刺角度是否根据针头型号而定？
问题来自于 @向日葵的提问：穿刺角度是不是还要根据针头的大小长短定呢？
在传统的皮下注射方法中，通常使用的是 1～2.5 ml 注射器、5～6 号针头，操作时护士需要保持患者皮肤的绷紧状态，再以与皮肤呈 30°～40°的角度进针操作，实际的进针深度位于针头的 1 /2～2 /3。如下图。
（图片由作者提供）
我们来比较一下 2.5 ml 注射器/5.5 号针头与预灌针剂，可见，一次性预灌注射器的总长度和针头均较 2.5 ml 注射器来得短。
因此，穿刺时的角度不仅要根据针头的大小长短而定，还要根据患者的体型及肥胖程度而定。
（图片由作者提供）
关于皮下注射穿刺角度问题，有研究采用传统皮下注射和腹部皮肤皱褶处最高点垂直注入低分子肝素钙的方式进行了比较。
整体而言，在注射过程中，以提捏皮肤皱褶的模式采取垂直进针的方案，既保证了针头位置固定于皮下组织内，不易伤及毛细血管，使针头在皮肤内潜行距离缩短，又与肌肉层实现有效的分隔，以避免刺入腹直肌导致疼痛，能有效控制皮下出血等问题产生的概率。
问题 4：为什么要避开脐周 5 cm？
来自于 @兔兔的提问：一直操作都是避开脐周 5 cm，但是不知道有何原理？
查阅了低分子肝素皮下注射的相关文献，有学者对腹部不同注射部位的注射效果进行了研究，更多的研究证实：脐周上下 5 cm 发生不良反应的情形较脐周左右 10 cm 严重。
其依据在于：选择脐周上下 5 cm 和脐周左右 10 cm 范围内皮下注射比较，发现脐周周边 5 cm 进行皮下注射的过程中，很难提起腹部的皮肤演变为皱褶的形状，整体深浅很难有效的把握，容易构成对腹膜的伤害；
而选择脐周 10 cm 两侧皮肤，该部位相对较软，可以捏为褶皱，药物进入到皮下脂肪，而不会错误的进入到肌层，从而降低出血的可能性。
（图片由作者提供）
通过研究得出结论：低分子肝素皮下注射时，选定腹部肚脐周边 5～10 cm 的位置为理想的皮下注射部位。
问题 5：注射前如何抽回血？
按照《基础护理学》教材上的操作标准：皮下注射前需要抽回血，如无回血才能缓慢注射药液。抽回血的目的是避免将药液注射到血管内。
令大家感到困惑的问题是：注射时又要放松皮肤抽回血，又要一直捏紧注射部位皮肤，这不是自相矛盾吗？
临床上遇到的实际问题要比教材上复杂得多。同样以胰岛素为例，用胰岛素笔皮下注射胰岛素时不要求抽回血，也无法抽回血。
（图片由作者提供）
因此，临床操作时是否抽回血，还得具体问题具体分析。
就像 @昂哈*哈所说的那样：这个病人皮下脂肪那么厚，不用回抽啊，而且也没手腾出来回抽。
（图片由作者提供）
如果既要在整个操作过程捏紧皮肤不放松，又要抽回血不可，我们可以借鉴 @女萝分享的方法：选好部位，让患者自己捏紧皮肤，这样抽回血就可以操作。
问题 6：注射后要不要按压？
注射后按压与否也成了困扰临床护士的问题：
@夏天：我们这边按照操作说明书是捏起皮肤垂直进针不放松皮肤，注射完毕后直接拔针，不用按压。版本太多，不知哪种正确？
@周美翠：我们现在打好都不按压了。
传统的注射方式要求在拔针之后进行按压，目的是避免注射部位存在的出血问题，但在低分子肝素的治疗过程中，注射后其经血管内皮吸收，同时多数患者服有抗凝药物，因此按压对控制出血问题存在显著的影响。
对于按压与否，也有研究提出，局部不按压能够降低出血率，并减轻了护士的工作量。
采用轮换注射部位，使用一次性预灌针剂同时采用垂直进针法，拔针后不会引起皮肤表面出血，故无需按压，并认为拔针操作之后按压过度用力，反过来会带来毛细血管壁破裂的问题，演变为一定量的局部瘀血。
我国当前针对按压问题缺乏标准化的认知，多数分析质量相对偏差，整体样本规模和准确数据量偏少，缺乏科学的系统分析。
同时提出不按压方案的研究者，大都采用针头较细、创伤较小的一次性预灌针剂注射。
因此，皮下注射肝素后是否按压仍没有达成共识，未来还有待于临床大样本随机对照研究提供更多证据来明确。
在临床应用过程中，治疗期间应做好各项凝血功能指标的监测，护士应根据病人自身情况，仍然需要给予 3～5 min 的适当深度按压。
特别是年龄较大、使用抗血小板药物、合并肝肾功能降低的病人和凝血功能异常的病人，应该根据个体情况适当延长按压时间。
参考文献
1.雷霞. 低分子肝素皮下注射方法及护理进展. 当代护士，2019，26（8）中旬：16-18.
2.吴琪，孙景真. 低分子肝素皮下注射方法的研究进展与现状. 当代护士，2016，2（下旬刊）：6-8.
3.朱崇智，苏真芳. 注射低分子肝素致皮下出血的研究现状. 全科护理，2020,18（16）：1954-1956.
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