专家 | 袁芃教授：哪些乳腺癌患者可以从免疫治疗中获益？

恶性肿瘤的生长，主要取决于肿瘤细胞在体内的增殖，侵袭及转移的能力，这些生物学行为与机体的免疫功能密切相关，而肿瘤的免疫治疗就是通过增强人体对肿瘤的免疫应答，打破肿瘤的免疫抑制来发挥作用的。

免疫治疗有哪些？

免疫治疗的方法多种多样，主要分为主动免疫治疗和被动免疫治疗。

前者一般就是所谓的肿瘤疫苗，而后者则是直接输注具有抗肿瘤的活性的免疫制剂，比如抗体，细胞等，对于乳腺癌来说，这两种现在都不够成熟，还处在实验阶段。

现阶段对于乳腺癌患者来说，最实际的是第三种免疫治疗方法--非特异性免疫调节剂治疗，其中尤以免疫检查点抑制剂最为普遍，最常见的就是我们常说的PD-1/PD-L1单抗。

它通过阻断肿瘤细胞表达的PD-L1和T细胞表面的PD-1受体之间的结合，打破了肿瘤细胞对人体免疫系统的抑制功能，松开免疫抑制的“刹车”，让免疫细胞活化，杀伤肿瘤细胞。

免疫治疗适合乳腺癌患者吗？

有用，但不是对所有类型的乳腺癌患者都适合，不同类型的的乳腺癌，肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）水平不同，其对免疫治疗的反应也不一样，通常来说，TILs的水平越高，对免疫治疗的反应也就越好。

乳腺癌所有类型中以三阴性乳腺癌TILs水平为最高，Her-2阳性乳腺癌次之，HR阳性乳腺癌最低，因此，免疫治疗及其相关的临床试验大多围绕三阴性乳腺癌来展开。

还有一些比较小众的乳腺癌易感因素，如乳腺导管上皮细胞重度不典型性增生，乳腺导管内乳头状瘤与乳腺癌的发生相关。而乳腺纤维瘤、乳腺腺病、囊乳腺肿、乳腺炎等疾病则与乳腺癌无关。

此外，吸烟、过量饮酒，不良精神刺激等可能通过影响神经、内分泌和免疫功能，使免疫力下降，导致肿瘤的发生、发展。

Q：三阴性乳腺癌患者可用PD-1/PD-L1的单抗有哪些？效果如何？

目前获得美国FDA批准上市的，只有罗氏PD-L1单抗-Atezolizumab(阿特珠单抗 T药)，除此之外还有默沙东的PD-1单抗-Pembrolizumab(帕博丽珠单抗 K药)，相关的临床试验提示，其在三阴性乳腺癌患者的一线治疗（初治患者）中整体缓解率（ORR）能达到20%左右，但是对于接受过多线治疗的患者时，其ORR显著降低，不足10%。

可以看到，免疫治疗有着它独特的的优势和局限性。如何使免疫治疗增效呢？不少临床试验提示：联合用药！

很多数据表明，当免疫治疗联合化疗或者放疗时，可能产生协同效应，增加效果，比如，K药联合化疗药艾日布林的早期研究显示其ORR可达30%左右，这其中也包括了不少多线治疗的患者，而在最新的IMpassion130三期临床试验中，T药联合紫杉醇在一线患者的中的ORR高达70%，这无疑给三阴乳腺癌患者打了一剂强心针！

乳腺癌免疫治疗的未来？

总之，PD-1/PD-L1类免疫检查点抑制剂目前在乳腺癌治疗中整体缓解率偏低。但在一线治疗组中，或者有着明确分子标记特征标记的患者中，获益会更高一些。

除此之外，还有不少仍处在试验阶段的值得关注的免疫治疗方法，比如TILs疗法，CAT-T疗法等，相信乳腺癌免疫治疗的未来会更加光明！

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