文/高进 长沙市中级人民法院民一庭
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鉴定结论是指为查清事实、分清责任，按照民事诉讼法的有关规定，由受害人及其家属或者人民法院委托鉴定机构，由鉴定机构指派或聘请有专门知识的人，运用科学技术原理和方法，对与案件有关的专门性问题进行科学认定、特定检验、综合分析所作出的书面结论性意见。《中华人民共和国侵权责任法》对医疗损害责任纠纷采用过错责任归责原则，即只有当事人举证证明医疗机构存在医疗过错并造成患者损害时，医疗机构才应当承担赔偿责任。医疗行为系高度专业化和社会化的行为，进入诉讼程序的医方和患者（或者其亲属）在经济、社会、信息资源等方面高度不对称，患者或者其亲属只有通过提请医疗事故或医疗过错鉴定方能完成其证明义务（根据《侵权责任法》第五十八条规定，推定医疗机构存在过错的情形除外）。由于专业知识的匮乏、对鉴定意见书的盲目迷信等原因，导致部分法官对医疗事故或者医疗过错鉴定意见书一律予以采信，导致部分裁判社会效果不佳。
笔者以医疗事故或者医疗过错鉴定意见书为研究样本，采用逆向研究与实证研究方法，结合现行法律、法规及规章，对医疗损害责任纠纷中鉴定意见书的审查与采信提供方法。
一、对鉴定绪言部分的审查
鉴定意见书绪言部分包括鉴定的委托单位、委托时间、鉴定日期、委托鉴定的事项、鉴定地点、被鉴定人等，审查的重点与核心是委托鉴定的必要性和具体时限。
（一）对委托单位的审查
根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十六条、第二十七条、第二十八条的规定，医疗过错鉴定或医疗事故鉴定中的委托人可以是医疗纠纷中的受害人本人（或者其近亲属）、人民法院或其他机构。司法实践中存在的律师事务所委托鉴定，应视为当事人或者其近亲属的委托。对当事人个人委托或者是律师事务所的鉴定委托，由于没有另一方当事人及司法机关的参与，对检材、鉴定意见等应当给予更为严格的审查。根据《医疗事故处理条例》第二十条的规定，医疗事故鉴定的委托人为卫生行政部门或医患双方当事人。
（二）对委托时间的审查
鉴定委托时间关系着鉴定结论的真实可靠性。委托时间一般应为治疗终结或者病情稳定后，否则有可能将部分暂时性功能丧失认定为永久性功能丧失，导致伤残等级、护理时间、护理依赖程度加大。对委托时间的审查应当结合鉴定材料、病历等证据中载明的日期相互对应对照。
（三）对鉴定日期的审查
鉴定日期是接受鉴定的机构按照法律规定的时间依法鉴定的期限。根据《司法鉴定程序通则》第二十八条的规定：“司法鉴定机构应当自司法鉴定委托书生效之日起三十个工作日内完成鉴定。鉴定事项涉及复杂、疑难、特殊技术问题或者鉴定过程需要较长时间的，经本机构负责人批准，完成鉴定的时间可以延长，延长时限一般不得超过三十个工作日。鉴定时限延长的，应当及时告知委托人。司法鉴定机构与委托人对鉴定时限另有约定的，从其约定。司法鉴定机构与委托人对完成鉴定的时限另有约定的，从其约定。在鉴定过程中补充或者重新提取鉴定材料所需的时间，不计入鉴定时限。”医疗事故或医疗损害鉴定通常系较为复杂的鉴定事项，一般应予较为充分的鉴定期限。笔者所收集的相关样本中，部分鉴定意见书载明的鉴定日期为具体某一天，例（2010）芙民初字第3123号案件中湘司鉴[2011]临鉴字第1111号鉴定意见书载明的鉴定日期为“2011年8月15日”；部分鉴定意见书载明的鉴定日期为某一期限，例湘芙蓉司法鉴定中心（2012）法临鉴字第725号鉴定意见书载明的鉴定日期为“2012年5月24日-7月17日”。鉴定日期或者期限与委托日期、鉴定书出具日期、鉴定材料（或者病历）等载明的日期不能相互矛盾。《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《司法鉴定程序通则》、《民事诉讼法》、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》等均未对超过鉴定期限的鉴定意见书的效力予以否定，建议在司法实践中对超过鉴定期限的鉴定意见书要求鉴定机构或者鉴定人出具书面解释意见。
（四）对委托鉴定事项的审查
委托鉴定事项应当与委托协议相一致，且委托鉴定事项应表述的简洁、准确和清楚。医疗事故的委托鉴定事项较为简单，一般表述为“对XXX医疗事故争议进行技术鉴定”或者表述为“XXX不服XXX《医疗事故技术鉴定书》…申请再次进行医疗事故技术鉴定”。医疗过错鉴定的委托事项较为复杂，通常的表述有：“XX医院对XX的治疗过程是否存在过错；如存在过错，过错与损害后果之间是否存在因果关系及其过错参与度（或责任承程度大小）”。委托鉴定事项系鉴定意见书的绪言的重要组成部分，其决定着鉴定机构人员的选择、约束着鉴定机构的工作范围。对委托鉴定事项的审查应当与对鉴定机构及其人员资质的审查相互结合，鉴定事项不能超过鉴定机构或者其鉴定人的能力范围。
（五）对鉴定地点的审查
对鉴定地点的审查，是对鉴定真实性的间接审查。如患者有行动能力，一般应在受委托鉴定机构的相应科室接受检查；如患者没有行动能力，则鉴定中心应当前往相应的医疗机构或者患者休养的地方进行鉴定。
（六）对被鉴定人的审查
对被鉴定人的审查，主要是审查被鉴定人与案件诉讼当事人是否一致等。未死亡的被鉴定人应注明姓名、年龄、出生年月日、家庭住址。司法实践中，部分鉴定意见书对被鉴定人信息标注模糊，仅表明姓名、性别等，审查时应予充分注意。
二、对鉴定材料的审查
真实、完整的鉴定材料是获得正确合理鉴定意见的基本要求和要素。《司法鉴定程序通则》第十二条规定：“第十二条委托人委托鉴定的，应当向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料的真实性、合法性负责。司法鉴定机构应当核对并记录鉴定材料的名称、种类、数量、性状、保存状况、收到时间等。诉讼当事人对鉴定材料有异议的，应当向委托人提出。…”。第二十二条规定：“司法鉴定机构应当建立鉴定材料管理制度，严格监控鉴定材料的接收、保管、使用和退还。司法鉴定机构和司法鉴定人在鉴定过程中应当严格依照技术规范保管和使用鉴定材料，因严重不负责任造成鉴定材料损毁、遗失的，应当依法承担责任。”具体要审查鉴定材料的来源是否合法；鉴定材料的发现、提取、处理、固定方法是否符合科学要求；鉴定材料提取的部位是否准确，在储存、运送过程中有无遭到损坏；鉴定材料有无变形、伪装；鉴定材料的性状、数量、质量是否符合要求。医疗过错或医疗事故鉴定的鉴定材料一般为在医疗过程中形成的病历资料，包括住院病历、影像学资料、化验检查报告、护理病历等。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，即门（急）诊病历和住院病历。
（一）对鉴定材料真实性的审查
即审查病历资料的真实性。当事人单方委托鉴定的，因为未有对方当事人参与，故对鉴定材料真实性的审查应尤为严格。人民法院委托作医疗损害过错鉴定的，应当依法组织当事人对病历的真实性进行质证。双方当事人共同认可的病历资料等可以作为鉴定材料。患者或者患者的亲属可以依法借阅和复制相关病历。《医疗机构病历管理规定》第十九条规定：“医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。”如果因医方未有合理理由而拒绝提供必要的鉴定材料导致鉴定结论无法作出，应当判令医方承担责任。在司法实践中，部分患者或者患者亲属对病历形成时间、病历内容等有异议，主要异议包括病历是否是系后续补充、伪造、篡改等。建议审判人员对患者或患者亲属进行释明，要求提供必要的初步证据证明其主张，如果患者或者其亲属未提供任何证据亦未申请就病历资料进行文字笔迹鉴定，那么应当由患者或者其亲属承担无法鉴定的不利后果。例（2009）芙民初字第2981号案中，当事人就申请就病历书写时间是否为同一时间进行鉴定，法院予以准许，并依法进行了鉴定。再如（2012）芙民初字第1937号案件中患方未提供证据而单纯怀疑病历的真实性，但是未提供证据予以证明，亦不同意医疗事故鉴定，最终法院判令驳回其诉讼请求。
（二）对鉴定材料完整性的审查
医疗行为是诊断、治疗等连续性行为过程。确定诊疗过程是否有过错，依赖于诊疗过程中所形成的全部病历。部分医疗过程由于缺少部分病历或者本次诊疗前病历不完整，导致鉴定机构无法依据现有检验材料得出结论。故鉴定材料是否完整及鉴定材料匮乏的原因是对鉴定意见书审查的重要方面。涉及到死亡的医疗纠纷，为确定死亡原因，一般需要出具尸体检验报告。部分案例由于没有尸体检验报告，导致医疗行为无法通过鉴定方式予以评价。
如果是人民法院委托的医疗过错或医疗事故鉴定，应当审查人民法院是否对检验材料要求当事人进行了质证。
三、对检验过程的审查
（一）对检验材料说明的审查
医疗行为过错鉴定的过程是通过审查病历以还原治疗行为、现场检验以确定受检人现状，并结合相应的诊疗规范来对医疗行为进行价值判断。所以罗列与注明主要病历材料是检验的初始步骤。笔者收集所掌握的样本来看，检验材料的说明在医疗事故技术鉴定书中表述为“诊治概要”，在医疗过错鉴定意见书中表述为“检案摘要”。主要是对确认真实、充分的检材进行罗列与复制，该部分的审查主要是审查“诊治概要”、“检案摘要”部分与当事人提供的病历资料是否一致，检验材料是否充分。鉴定意见书该部分内容应当与鉴定意见书后面部分分析过程等相互印证。
（二）对听证过程的审查
听证是鉴定机构组织当事人对鉴定材料及治疗过程确认过程，是总结鉴定争议焦点及明确鉴定重点的过程。对听证过程的审查，主要是审查当事人对治疗过程的争议焦点，并与前面的“诊治概要”、“检案摘要”相互结合。
（三）对现场检验的审查
现场检验是对被检验人在被检验时身体、精神状况、治疗效果等的客观评价过程。第一、现场检验是确定受害人伤残等级、护理依赖、护理时限等的必要程序。主要审查现场检验的地点、对受害人现状的描述等，该描述应当与受害人出院记录、或后续分析说明、鉴定意见等相互统一。第二、阅片情况。X片、MRI、CT片等阅片情况进行说明。
（四）对分析说明的审查
分析说明是医疗过错或医疗事故鉴定的核心判断过程，是判断和确定医疗行为是否有过错的重要过程。审查的内容主要包括：第一，审查鉴定人所采用的技术设备是否先进，操作程序是否规范，采取的方法是否正确。第二，审查鉴定推理过程是否恰当和有矛盾。在作出鉴定结论时，不论是依据逻辑判断还是规范评价，其推理的形式必须符合逻辑规则，即鉴定人依据观察和发现的特征、现象，能够合乎逻辑地得出鉴定结论。否则，其鉴定结论就不具有科学可靠性。第三，审查分析说明所依据规范是否合法。《司法鉴定程序通则》第二十三条规定：“司法鉴定人进行鉴定，应当依下列顺序遵守和采用该专业领域的技术标准、技术规范和技术方法：（一）国家标准；（二）行业标准和技术规范；（三）该专业领域多数专家认可技术方法。”医疗过错与医疗事故鉴定目前尚无统一的国家标准和技术规范，但是在鉴定分析过程确定医疗行为存在过错时应当明确医疗规范的标准。医疗事故鉴定应当载明以《医疗事故处理条例》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》作为依据。
四、对鉴定结论的审查
鉴定结论是经过鉴定之后确定的评价。对医疗过错鉴定或者医疗事故鉴定意见书的鉴定结论的审查，主要审查包括如下方面：（一）审查鉴定结论是否与委托事项相互一致。鉴定机构应当严格按照委托权限进行，不应当超出委托事项范围。超出部分的鉴定意见应当是无效的。（二）审查鉴定结论与其他证据有无矛盾。结合案件的全部证据材料，对鉴定结论进行全面评审，看鉴定结论与其他证据是否协调一致，相互间有无矛盾。
五、对鉴定人与鉴定机构的审查
（一）对鉴定人的审查
鉴定人是从事司法鉴工作的专业人员。《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第四条规定：“具备下列条件之一的人员，可以申请登记从事司法鉴定业务：（一）具有与所申请从事的司法鉴定业务相关的高级专业技术职称；（二）具有与所申请从事的司法鉴定业务相关的专业执业资格或者高等院校相关专业本科以上学历，从事相关工作五年以上；（三）具有与所申请从事的司法鉴定业务相关工作十年以上经历，具有较强的专业技能。因故意犯罪或者职务过失犯罪受过刑事处罚的，受过开除公职处分的，以及被撤销鉴定人登记的人员，不得从事司法鉴定业务。”《司法鉴定人登记管理办法》对司法鉴定人的执业登记、权利义务等进行了明确的规定。对鉴定人审查包括：鉴定人是否具备相应的鉴定资质、鉴定资质是否依法登记备案、是否有《司法鉴定人执业证》等。由其需要注意的是，如果是重新鉴定，重新鉴定的司法鉴定人中应当至少有一名具有相关专业高级专业技术职称。
（二）对鉴定机构的审查
司法鉴定机构是指从事司法鉴定业务的法人或者其他组织。《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第五条规定：“法人或者其他组织申请从事司法鉴定业务的，应当具备下列条件：（一）有明确的业务范围；（二）有在业务范围内进行司法鉴定所必需的仪器、设备；（三）有在业务范围内进行司法鉴定所必需的依法通过计量认证或者实验室认可的检测实验室；（四）每项司法鉴定业务有三名以上鉴定人。”《司法鉴定机构登记管理办法》对鉴定机构的申请登记、审核登记、变更、延续和注销等进行了规定。对鉴定机构的审查，应包括鉴定机构是否有相应鉴定资质、鉴定人数等是否符合规定、是否按期延续等。需要注意的是：重新鉴定的鉴定机构资质条件应当不低于原鉴定机构，一般应当是原司法鉴定机构之外的机构；因特殊原因，也可以是原司法鉴定机构，但应当由鉴定机构或委托机构说明原因。
实习编辑/王林
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