患者男性，48岁，工人。因“反复咳嗽、咳痰8月，胸闷2月”于2012年11月10日入院。患者于2012年03月20日因受凉后出现发热，最高体温39 ℃，伴有咳嗽、咳痰，痰液为白色黏痰，量多。遂就诊于当地人民医院。入院后行胸部CT检查（图1．①），示右下肺见团块影及实变影；诊断为“右下肺炎”，给予“青霉素联合左氧氟沙星”抗感染；治疗15天，患者体温降至正常，但咳嗽、咳痰未见明显好转。
图1①图：2012年03月21日胸部CT，右下肺见团块影及实变影；
2012年04月17日复查胸部CT（图1．②），肺部团块影无明显改变，但团块周边出现新的浸润病灶，患者未行进一步检查治疗。
图1②：2012年04月17日胸部CT，右下肺见团块影周边出现磨玻璃影；
2012年09月01日患者感有胸闷加重，以活动后明显；2012年11月07日咳嗽、咳痰、胸闷加重，咳有大量白色黏痰，且再次出现发热。当地医院胸部CT（图1．③）显示右下肺团块影消失，但浸润性病变范围较前明显增大。
图1③：2012年11月07日胸部CT，右下肺见团块影及实变影消散；
为行进一步检查及治疗，就诊我院。患者于2008年因怀疑“结肠癌”行“部分结肠切除术”，术后病理示“结肠炎”。吸烟史40年。入院查体：T 37. 6℃，P 78 次/min，RR 16 次/min，BP 125 /85 mmHg。颜面部无水肿，口唇紫绀，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称无畸形，右下肺听诊可闻及哮鸣音和散在湿啰音，双下肢无水肿。
辅助检查：血CRP（29.0 mg/L）轻度升高；尿、粪常规、血肝肾功能、凝血四项等均未见异常；动脉血气分析：pH 7.438，PaCO2 34.6 mmHg，PaO2 67.7 mmHg，FiO2 21%；肺功能检查示：FEV1/FVC 61.2%，FEV1（占预测值%）34.8%。G试验、GM试验、内毒素含量测定、降钙素原均在正常范围，抗结核抗体、PPD 试验、抗军团菌抗体均阴性，多次痰浓缩集菌结核菌检查、痰细菌培养、痰念珠菌培养均阴性，肿瘤标志物：CA125 49.8 IU/ml、细胞角蛋白19片段3.81 ng/ml，甲胎蛋白、癌胚抗原、铁蛋白、神经元烯醇化酶、CA19-9、CA15-3、CA24-2、CA72-4均在正常范围。
诊疗经过：根据患者咳嗽、咳痰加重、咳有大量白色黏痰、低热等临床表现，结合影像学特征、实验室检查，初步诊断为：（1）右下肺炎，（2）COPD。
予以头孢他啶2.0 g 静滴q8h，噻托溴铵18 μg 吸入1/d 联合沙美特罗替卡松550 μg 吸入2/d，氨溴索注射剂30 mg 静推3/d 等治疗。治疗5 d 后患者体温降至正常、呼吸困难症状有所改善，但仍咳有大量白色黏痰，右下肺听诊闻及散在湿啰音。连续三次送检痰脱落细胞学检查，均提示查见少量成团增生细胞或异性细胞（图2A）。
图2 A 痰液脱落细胞学检查成团增生，核大深染；
尽管患者肺功能较差，肺穿刺操作风险较高，但向患者家属详细解释病情，征得同意后，予行CT引导下经皮肺穿刺切割活检术，取右下肺近脊柱实变区域活检。
病理示：中分化腺癌（图2B），免疫组化结果：NapsinA ，CK7 ，P53 ，TTF1 －，CK20 －，CEA －，EGFR －，Ki67 约30% 。
图2 B 右肺穿刺组织病理HE染色500×；
颅脑MRI（平扫 增强）、骨骼ECT、肝胆胰脾肾上腺超声检查，未见肿瘤远处转移。
最后诊断为：1.右肺腺癌Ⅱb期（T3N0M0，EGFR未测）；2.右下肺炎；3.COPD。
患者呼吸困难症状明显，肺功能较差，心胸外科会诊意见，认为患者难以耐受手术治疗。建议AP方案化疗，但患者家属表示拒绝，而选择口服分子靶向药物（吉非替尼片0.25 g口服1/d）治疗，EGFR基因突变未检测。
口服靶向药物治疗1月后，复查胸部CT（图1.④）示肺部病灶进展，且对侧肺新出现多个结节。予AP方案（培美曲塞0.8 g静滴d1 奈达铂100 mg 静滴d1）化疗2疗程，患者咳嗽咳痰症状有所好转，但未再次入我院治疗。经电话随访，患者于2013年07月去世。
讨论
一、临床讨论
我们报告了1例COPD合并肺炎型肺癌病例，临床表现为长期咳嗽、咳痰，影像学示右下肺病灶由类圆形团块影演变为大片浸润影，抗感染治疗后影像学无改善，反复痰液细菌培养均阴性。
临床需要与肺炎、肺结核和机化性肺炎等进行鉴别诊断。
肺炎，各年龄阶段均可发病，一般急性起病，临床上有畏寒、高热、中性粒细胞升高等感染症状，抗感染治疗有效。该患者罹患COPD，是肺部感染的易发人群，入住我院时表现为低热，伴有咳嗽咳痰，胸部影像学示右下肺大片浸润影，经抗感染后患者体温降至正常。因而我们对其诊断为右下肺炎。
肺结核，特别是浸润性肺结核，多发于两上肺，有渗出及纤维结节，常有原发灶，临床表现为乏力、午后低热等症状。该患者无乏力、盗汗等表现，病灶位于右下肺，经抗感染治疗后体温正常，且PPD 试验、抗结核抗体及反复痰液脱落细胞学检查均阴性，因而我们认为该患者合并肺结核的可能性不大。
机化性肺炎（organizing pneumonia，OP）为肺损伤所致的非特异性病理反应，有许多病因，包括感染、药物、脓肿、梗塞或肿瘤旁组织等引起，称为继发性机化性肺炎（secondary organizing pneumonia，SOP），而没有明确病因的称为隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）或特发性阻塞性细支气管炎伴机化性肺炎（bronchiolitis obliteransorganizing pneumonia，BOOP）。Li J等报告了1例浸润性黏液腺癌合并隐源性机化性肺炎，患者左肺部实变影病灶随着病程进展而减少，同时磨玻璃影却增多。同样，在Song等报告的1例BOOP合并支气管肺泡细胞癌病例中，患者左肺磨玻璃影病灶逐步消散。
回顾本例患者病史，2012年03月21日和2012年04月17日胸部CT示右下肺存在团块影及实变影，2012年11月07日胸部CT表现为大片浸润影，团块影消散，实变影缩小。因而我们认为该患者存在SOP可能。
SOP的诊断需要在病理基础上，结合临床表现、影像学特征及其它资料综合判断。遗憾的是该患者缺乏早期肺部团块病变的病理学检查。肺癌是COPD的常见合并疾病，是轻度COPD患者死亡的最常见原因。
肺炎型肺癌多发于中老年患者，多有吸烟史。临床表现无特异性，可表现为咳嗽、气喘、胸痛、呼吸困难等症状；还可表现为咳大量黏液性痰，正如本例所见；部分患者可表现为发热、体重下降等全身状症，但无乏力、盗汗、纳差等结核中毒症状。随着病情进展，可出现呼吸困难进行性加重，甚至呼吸衰竭。肺炎型肺癌较少引起肺门、纵隔淋巴结转移和血行远处转移，但可在同一或其他肺叶内扩散，形成多个微结节卫星灶。反复痰液脱落细胞学检查有助于提高炎症性肺癌的检出率。本例多次痰液脱落细胞学检查均查见成团增生细胞或异性细胞。但也有文献报道，痰液脱落细胞学检查的阳性率并不高，仅10%。
由于肺型炎肺癌多为周围型，早期一般不侵及较大的支气管，因而纤支镜检查阳性率不高（11.9%～21%）。CT引导下经皮肺穿刺活检术具有很高的检出率，有报道称阳性率达到100%，可为该病诊断提供依据。
二、影像学讨论
肺炎型肺癌是一种炎症型或实变型肺癌的影像学描述形式，强调炎症样影像学表现。其影像学常缺乏典型或明确的团块样改变，主要表现为浸润致密影或大片状、斑片状模糊阴影，与肺炎、肺结核等疾病相似。
由于源于细支气管或肺泡的癌细胞贴壁生长，尤其是肺叶或肺段支气管未被阻塞前，表现为散在的病变，故呈现肺炎样大片或斑片状阴影；癌组织沿肺泡壁表面在外周气腔内蔓延，影像上可表现为磨玻璃改变；黏膜表面由高柱状细胞分泌大量黏液，充满气腔则影像学表现为弥漫性实变；肿瘤内的支气管很少被癌组织破坏，在实变中形成明显对比，显示支气管充气征；癌组织侵犯胸膜时可有胸膜凹陷征；癌组织产生的大量黏液可使肺叶肿胀，叶间裂向外膨隆。
该患者2012年11月07日胸部CT示肺部病灶主要发生于右肺下叶，表现为大片浸润影，相对比2012年03月21日和2012年04月17日胸部CT，右下肺内基底段团块实变影消散。我们认为，肺癌病灶未经治疗不会自行消散，因此患者起初的肺部团块影不是单纯的腺癌病灶，可能合并有其他病变。
影像学鉴别诊断应与机化性肺炎、支气管粘液栓或球形肺炎等相鉴别。
SOP影像学可表现为双肺多发肺泡实变影、双侧弥漫性浸润影、孤立局灶性病灶。SOP病灶大小和形态大多具有游走性，正如Li J等和Song等所报告病例中患者的影像学表现。
支气管粘液栓由支气管内粘稠分泌物聚集而排除障碍造成。其CT表现与粘液栓的形态、位置、扫描线角度等有关，常表现为圆形、柱状，也可表现为树枝状、融合成片状；阴影的密度与粘液栓所含成分相关，一般粘稠及蛋白含量高时表现为较高密度影。支气管粘液栓病灶一般沿着支气管分布，主轴指向肺门，且支气管伴有不同程度的扩张。粘液栓咳出或取出后，阴影即消失或部分消失。在报告病例中，胸部影像学示右下肺团块影密度均匀，与支气管走向不一致，未见有明显的支气管扩张，因而我们认为该患者支气管粘液栓可能不大。
球形肺炎主要由肺炎链球菌或葡萄球菌感染所致肺部急性炎症的一种特殊表现，其影像学表现为孤立圆形或类圆形病灶，病灶边缘清晰；亦可表现为模糊，病灶密度淡而均匀，周围多存在淡薄模糊影，呈晕圈样改变，提示周围炎性渗出；还可表现为周围血管纹理增强，邻近胸膜增厚等。其经抗炎治疗后，病灶可以完全吸收，或残留少许条索状影。
本例患者2012年03月21日经“青霉素联合左氧氟沙星”抗感染治疗15 d，团块影未见明显吸收，且2012年04月17日胸部CT示团块影周围出现模糊影，提示病灶周围炎性渗出可能。
三、病理学讨论
肺炎型肺癌多见于腺癌，特别是腺癌中的细支气管肺泡癌（bronchioalveolar carcinoma，BAC）。2011年国际肺癌研究学会（LASLC）、美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）联合发布了关于肺腺癌国际多学科分类，不再使用细支气管肺泡癌的名称。
浸润性黏液腺癌是腺癌的变异型，相当于以前的黏液性细支气管肺泡癌。肺炎型肺癌主要起源于支气管上皮的黏液分泌细胞，此外还有Clara细胞、Ⅱ型肺泡细胞。癌细胞呈高柱状，核大小不一，无明显异形，多位于细胞基底部，细胞胞浆丰富，呈嗜酸染色。癌细胞沿肺泡壁或细支气管伏壁状生长，不破坏支架结构，癌细胞分泌黏液，充填肺泡腔，并在肺内气道蔓延扩散。而肺炎病理学则表现为炎性细胞浸润及成纤维细胞增生，同时伴有不同程度的纤维化及肉芽组织形成，可有肺组织正常结构的破坏。
浸润性肺黏液腺癌是肺腺癌的一种特殊类型，常为多病灶、多肺叶或累及双肺，影像学可表现为肺炎样改变，主要源自黏液、柱状和（或）杯状细胞。其免疫组化染色特征主要为CK7大部分阳性（阳性率88%），TTF-1大部分阴性（阳性率17%），同时CK20阳性率54%左右。非黏液性腺癌EGFR突变率较高，阳性率可达45%，而浸润性肺黏液腺癌EGFR 突变率绝大多数为阴性，阳性率仅3%。
本例患者右肺组织免疫组化染色CK7阳性，而CK20、TTF-1阴性。在EGFR突变未检测的情况下，口服分子靶向药物（吉非替尼片0.25 g口服1/d）治疗1月，复查胸部CT示肺部病灶进展。因此，该患者不适合服用酪氨酸激酶抑制剂。同时说明，口服TKI靶向药物治疗前EGFR突变检测的必要性。小结肺炎型肺癌临床表现无特异性，可表现为咳大量黏液性痰；影像学多表现为浸润致密影或斑片状模糊阴影，其特征酷似肺炎或肺结核，极易造成误诊；需通过病理依据明确诊断。
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