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血透室
一、.急性肾衰竭
【护理评估】
1.了解患者有无心、肺、肝、肾严重疾病，有无感染以及使用对肾有损害的药物等诱因。
2.评估患者神志、体温、心率、呼吸、血压、尿量及水、电解质和酸碱平衡紊乱程度等，判断急性肾衰竭程度。
3.评估患者的心理状况，有无焦虑、恐惧等情绪。
【护理措施】
1.患者应卧床休息，协助生活护理。
2.给予高热量、优质低蛋白饮食，对于高分解代谢或透析患者可适当放宽蛋白质入量，尽可能减少钠、钾、氯的摄入量。对于不能口服补充营养的患者，可采用鼻饲和胃肠外营养疗法。血钾升高者，严格限制含钾药物和食物的摄入。
3.迅速纠正一切可逆的病因，停用影响肾脏血流灌注的药物和（或）肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素、某些第一代头孢菌素、磺胺类药、非甾体抗炎药、造影剂以及顺铂等。
4.密切观察生命体征变化，特别是血压、尿量变化。评估患者有无定向力障碍、抽搐等电解质紊乱表现，有无尿毒症症状如持续呕吐、烦躁、嗜睡等。一旦发现高钾血症、代谢性酸中毒、急性肺水肿、心力衰竭等立即做好紧急透析治疗等准备。
5.准确记录24小时出入水量，维持体液平衡。少尿期应按“尿出为入”的原则补充入液量，而多尿期入水量比出量少500~1000ml。
6.遵医嘱执行，注意观察药物的疗效和不良反应。
7.做好心理护理，减轻或消除焦虑、恐惧情绪。
【健康指导】
1.积极治疗原发病，及时去除导致急性肾衰竭的危险因素，避免应用影响肾血流灌注和肾毒性药物。
2.指导患者及家属观察尿量，如果发现24小时尿量少于400ml，应赴医院就诊。
3.定期门诊复查肾功能。
【护理评估】
1.了解患者有无原发性和继发性肾病，如慢性肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮肾炎、高血压肾病、多囊肾等。
2.评估患者有无水、电解质和酸碱平衡失调的症状，如钠、水潴留，高钾血症、酸中毒、低钙高磷及高镁血症的症状。
3.评估各系统症状，如心血管和呼吸系统有高血压、心力衰竭、心包炎、动脉粥样硬化、肺水肿；如血液系统表现有贫血、出血倾向；神经肌肉系统症状有贫乏、失眠、注意力不集中等；胃肠道症状如食欲不振、消化道出血；皮肤症状，如瘙痒；肾性骨营养不良症，如纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症；内分泌及代谢失调等。
4.评估患者对疾病的认知程度和心理状况，有无悲观、消极情绪等。
【护理措施】
1.患者应停止体力劳动，避免劳累。症状明显时应卧床休息。
2.给予高热量、低磷、优质低蛋白及丰富维生素的饮食。蛋白质摄入每天宜0.6g/kg，且其中60%以上必须是高生物效价优质蛋白，如鸡蛋、鱼、瘦肉和牛奶等，尽可能少食富含植物蛋白的物质，如花生、黄豆及其制品等。透析患者予以优质高蛋白饮食；水肿、高血压和少尿要限制食盐＜3g/kg；少尿，水肿，心力衰竭者应严格限制进水量；尿量＞1000ml而又无水肿者，则不宜限制水的摄入。
3.遵医嘱给予药物治疗，忌用可能对肾有损害的药物，注意观察药物的疗效及可能出现得不良反应。
4.密切观察生命体征、神志等病情变化。严重水肿者每日测体重1次，准确记录出入水量。对于病情严重、长期卧床者要定时翻身，防止压疮。
5.对于血液透析和腹膜透析患者按相应护理常规。对于考虑肾移植者，做好相关指导。
6.做好心理护理，耐心开导患者，使其树立战胜疾病的信心。
7.定期进行空气消毒，预防感染。
【健康指导】
1.积极祛除导致慢性肾衰竭的诱因，如感染、妊娠、劳累、肾毒性药物、外伤、手术等。
2.强调合理饮食的重要性，严格遵守饮食治疗原则，延缓肾衰进程。
3.指导患者和家属正确面对疾病，积极接受治疗，提高生活质量。
4.指导血液透析或腹膜透析者患者保护内瘘或腹透管术后操作有关知识，避免堵塞、出血和感染。
5.嘱咐患者3个月复查一次。
是指透析中收缩压下降＞20mmHg 或平均动脉压降低 10mmHg 以上，并有低血压症状。其处理程序如下。
1、 紧急处理：对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。
（1）采取头低位。
（2）停止超滤。
（3）补充生理盐水 100ml，或 20%甘露醇、或白蛋白溶液等。
（4）上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需 应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液 滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗如临床治疗中开始先进行单纯超滤，然后再透析，称为序贯超滤透析；如先行透析，然后再行单纯超滤，称为序贯透析超滤。
2、预防
（1）建议应用带超滤控制系统的血透机。
（2）对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过5%；重新评估干体重；适当延长每次透析时间（如每次透析延长 3min）等。
（3）与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。
（4）心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因。
（5）有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测，避免超滤速度过快。
（6）如透析中低血压反复出现，而上述方法无效，可考虑改变透析方式，如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。
多出现在每次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱因，然后根据原因采取 处理措施，并在以后的透析中采取措施，预防再次发作。
1、治疗 根据诱发原因酌情采取措施，可快速输注生理盐水（0.9%氯化钠溶液 100ml，可酌情重复）、高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液，对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效。
2、预防针对可能的诱发因素，采取措施。
（1） 防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多，每次透析间期体重增长不超过干体重的5%。
（2） 适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或序贯钠浓度透析。但应注意患者血压及透析间期体重增长。
（3）积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。
（4）鼓励患者加强肌肉锻炼。
是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特 征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。
1、治疗
（1） 轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和pH过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖，并予相应对症处理。 如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。
（2）重者（出现抽搐、意识障碍和昏迷）建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时予输注甘露醇。之后根据治疗反应予其它相应处理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于24小时内好转。
2、预防 针对高危人群采取预防措施，是避免发生透析失衡综合症的关键。
（1） 首次透析患者：避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素氮下降控制在 30%～40%以内。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短每次透析时间（每次透析时间控制在 2~3小时内）、应用面积小的透析器等。
（2） 维持性透析患者：采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征的发生率。另外，规律和充分透析，增加透析频率、缩短每次透析时间等对预防有益。
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