意外发现的妇科恶性肿瘤

【编者按】

　　子宫良性肿瘤或卵巢肿瘤行子宫切除术或卵巢囊肿切除术后意外发现妇科恶性肿瘤是临床处理的难点问题，对于此类患者到底如何处理？山东大学齐鲁医院张师前教授为大家讲解了《意外发现的妇科恶性肿瘤》，张师前教授讲到：对意外发现的宫颈癌，后续处理的依据依赖于高危因素的辨别：1、切缘阳性；2、浸润间质深层和/或LVI受累；3、影像学检查阳性。意外发现内膜癌，由于缺少全面的腹盆腔探查，有可能造成对实际病情（分期）的低估，其后续治疗更应高度谨慎对待。意外发现的早期卵巢癌意欲保留生育功能的患者在接受保守性手术后，仍有部分患者未能及时受孕，可能需要辅助生育。关于超促排卵是否促进卵巢癌复发，仅有初步研究报道认为其不增加卵巢癌复发风险，尚缺乏大样本的临床资料。为此，中国妇产科在线根据讲课内容进行了整理，供大家学习参考。

张师前教授

　　根据大样本临床资料，Michigan Surgical Quality Collaborative 数据库中6360例因良性病变切除子宫患者，总计发现172例(2.7%)妇科恶性病变,包括69例卵巢/卵管/腹膜癌(1.08%),65例内膜癌(1.02%),14例子宫肉瘤(0.22%),11例宫颈癌(0.17%),和13例转移性生殖道恶变(0.20%)。子宫切除最常见的指征是平滑肌瘤和异常子宫出血。

病例一：

　　46岁，子宫肌瘤继发贫血，于2009年7月26日入院，术前查体：子宫颈轻度糜烂状，触血（ ），宫体不规则增大如孕3个月，表面凸凹不平。彩超提示：子宫多发性肌瘤，最大者7cm，宫腔内见2.5cm的肌瘤回声，双侧附件未见异常。TCT：重度炎症反应性改变。各项检查完善后，于2009年7月29日行TVH，手术顺利。术后常规病理回报：子宫颈中分化鳞癌，面积3*2cm，浸润宫颈间质1/2，多发性子宫肌瘤，增殖期子宫内膜。下一步应该如何处理？

　　因子宫良性病变行子宫切除术，属发现浸润性宫颈癌，而是非标准的手术，总体而言该组患者生存率相对要低，一旦病例确认，应行盆腔/腹腔CT、MRI或PET-CT扫描，以及胸部影像学检查，评估疾病的范围。后续处理的依据依赖于高危因素的辨别：1、切缘阳性；2、浸润间质深层和/或LVI受累；3、影像学检查阳性。

　　院方与本例患者及家属沟通后，于2009年8月6日行广泛性宫旁切除术（包括阴道3cm） 盆腔淋巴结切除术。病理报告：宫旁及阴道切缘未发现癌，左闭孔1枚淋巴结阳性，术后给于盆腔外照射。2011年7月常规随访发现中央性复发，包块4cm，伴左输尿管梗阻、左肾盂重度积水，行经皮肾盂造瘘及姑息性化疗。2012年5月死于肿瘤广泛转移。

　　循证医学证据以及专家共识认为：对于意外发现的宫颈癌，如果再次手术后有很大可能需要放疗或者放化疗，最好不选择手术；企图通过放疗或放化疗来弥补再次手术的不足是不现实的。手术目的是为了提高病人的生存率，具有上述1/3或/及以上高危因素者，应给与盆腔外照射（加或不加同期化疗），并考虑追加阴道近距离照射（The FIGO Cancer Roport 2012，指南证据等级C）。LAI LVI （-），观察随访；LAI LVI （ ），广泛性宫旁切除术（包括阴道） 盆腔淋巴结切除。LA2及以上，无上述3项高危因素，但如果病人年轻，医生又具备良好手术技能，广泛性宫旁切除术（包括阴道） 盆腔淋巴结切除，仍然是可以选择的治疗方式。

病例二：

　　52岁，绝经2年，尿频1周，B超发现子宫底7*8cm的肌瘤，行经腹子宫切除术，术后病理：子宫平滑肌瘤，高分化子宫内膜癌，浸润肌层≤1/2。下一步该如何处理？

　　意外发现内膜癌，多见于全子宫切除术后，极大可能没有切除附件，未系统淋巴结切除，由于缺少全面的腹盆腔全面探查，有可能造成对实际病情（分期）的低估，其后续治疗更应高谨慎对待。后续处理依据：1、组织学分级（G1/G2/G3）;2、组织学类型（I型/II型）；3、肿瘤的大小和位置（宫底、子宫下段、宫颈）；4、脉管是否受到浸润（LVSI）；5、宫颈受累（腺体/间质浸润）；6、肌层侵犯情况（浸润深度与全肌层厚度之比）；7、患者的年龄及随访依从性。

　　Ia期，无肌层浸润，G1-2级者，可观察；Ia期，肌层浸润<50%，G1-2级者，影像学检查。阴性，观察或补充阴道近距离放疗±盆腔放疗；可疑阳性，可进行再次手术分期（手术证据等级为3级），然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗作相应的处理。Ia/G3级，Ib，II期，再次手术分期（手术证据等级为3级），然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗作相应的处理。或选择影像学检查：阳性，再次手术分期（手术证据等级为3级），然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗作相应的处理；阴性行盆腔放疗 阴道近距离放疗±腹主动脉旁放疗，其中对于G3者，可±化疗（化疗为2B级证据）。本例充分病理证实G1，肌层浸润<1/2,胸片和盆、腹腔CT评估（-），给予阴道近距离放疗 盆腔放疗，目前随访中。

病例三：

　　患者27岁，未婚未育，因下腹痛16小时，加重2小时，超声检查发现左卵巢囊实性肿物，急诊于夜间行腹腔镜探查术，术中见左侧卵巢肿瘤7*6cm，呈紫黑色并坏死，蒂部顺时针扭转720度，表面光滑，无破溃，子宫及对侧附件未见异常，行左侧附件切除术。术后病理回报：卵巢浆液性囊腺癌（中高分化），应当如何处理？

　　EOC临床流行病学现状：12%病例确诊时<45岁，病例多为I期，5年生存率近90%，“生物钟”与“事业钟”不可调和，学习、工作等诸多因素，致使部分该年龄段患者面临未育患癌。2009年ASCO年会口号：个体化治疗（personal therapy），人性化关怀（personal care）。国内首部专著《妇科肿瘤生殖学》问世，国内颁布首个妇科恶性肿瘤保留生育功能临床诊治指南。在2007年以前，一般不主张保留生育功能，若患者有强烈生育愿望，且满足以下标准，可以考虑保留生育机能。EOC保留生育功能的意向性条件（2013以前）：1、患者年轻，渴望生育；2、有健全的生育机能（不存在其他不孕障碍）；3、对策卵巢正常（病理证实）；4、腹腔细胞学阴性；5、盆腹腔高危区域（大网、阑尾、结肠侧沟、肠系膜、子宫直肠窝、盆腔及腹中动脉淋巴结、横隔及盆腹腔多点活检）均为阴性；6、Ia期（病理证实）；7、高分化；8、非粘液性或透明细胞癌；9、具备良好的随诊条件。

　　伴随循证医学的进步与发展。卵巢上皮性恶性肿瘤保留生育功能的意向性条件（NCCN指南）：1、患者年轻，渴望生育；2、有健全的生育机能（不存在其他不孕障碍）；3、对策卵巢正常（病理证实）；4、盆腹腔高危区域（大网、阑尾、结肠侧沟、肠系膜、子宫直肠窝、盆腔及腹中动脉淋巴结、横隔及盆腹腔多点活检）均为阴性；5、具备良好的随诊条件。

　　然而问题与风险并存：EOC保留生育功能的指征扩大至低分化和腹水细胞学阳性，5年、10年生存率分别达98%和93%，与接受根治性手术相当，但这些报道均为小样本，临床应用尚需谨慎。早期卵巢癌患者在接受保守性手术后，仍有部分患者未能及时受孕，可能需要辅助生育。关于超促排卵是否促进卵巢癌复发，仅有初步研究报道认为其不增加卵巢癌复发风险，尚缺乏大样本的临床资料。对NCCN指南的理解：有生育要求的，经全面分期手术确定恶性上皮性肿瘤局限于一侧卵巢时（IA或IC），无论肿瘤分化程度如何，都可以保留子宫和健侧附件以保留生育功能；对腹膜表面进行全面视诊，可能潜在转移的腹膜组织或粘连组织都要进行病理活检，如无明显可见的腹膜病灶，则需进行随机活检并至少包括以下部位：双侧盆腔、双侧结肠旁沟、隔下（也可使用细胞刮片进行隔下细胞学取样或病理学检查）。盆腔和腹主动脉旁淋巴结系统性切除术是分期手术的重要组成部分。

　　此病例家属对全面分期手术顾虑重重，PET-CT扫描未发现异常，已随访三年，无临床及CA125生化复发，已完成生育，母子平安。但是我们需要客观认识处理的缺陷：1、未经全面分期，保留子宫及健侧附件以寄希望保留生育功能；2、虽通过腔镜对腹膜表面进行全面视诊，证实无明显可见的腹膜病灶，但未进行随机活检（至少包括以下部位：双侧盆腔、双侧结肠旁沟、隔下）；3、未评估对侧卵巢。

　　对于完成全面手术分期EOC的后续处理（NCCN指南）：若已接受系统的保留生育机能手术，应根据肿瘤的分化程度确定后续处理方案，IA期、G1者因单独手术治疗后生存率超过90%，术后可不化疗；IA期、G2可观察，也可TC方案化疗3-6个疗程；IA期、G3、IC期，透明细胞癌均需TC方案化疗3-6个疗程。

　　因此，对于意外发现的妇科恶性肿瘤，要避免二把手心态：不做不够意思，做点意思意思，做了真没意思，多做了啥意思。为此，对于意外发现的妇科肿瘤，需要我们认真的反思与觉醒。