组织化学与免疫组化在软组织肿瘤诊断中的应用

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一、软组织肿瘤的特点

软组织是人体内分布最广泛的组织，其总体积大约占我们机体的左右。广义上的软组织是指除了皮肤表皮及附件、内脏、骨骼及淋巴结外的所有组织，其中也包括神经外胚叶组织。狭义的软组织则不包括神经外胚叶组织。起源于软组织的肿瘤统称为软组织肿瘤。

（一）分布的广泛性和种类的多样性

软组织肿瘤种类繁多，广泛分布于全身各处。把软组织肿瘤按照其组织来源分为了九个大类，多个亚型。软组织肿瘤大多为良性，手术切除后预后良好，但软组织肉瘤预后差。软组织肉瘤的组织学类型也有种以上，好发部位依次为四肢（最常见的是大腿）、躯干、体壁、腹膜后等。在组织学类型方面，软组织肉瘤的发病率依次为：恶性纤维组织细胞瘤、纤维肉瘤、滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、血管肉瘤等。

（二）形态结构的复杂性

1.软组织肉瘤的细胞形态和组织结构非常复杂，常见的细胞形态包括

（1）梭形细胞：是软组织肉瘤中最常见的细胞形态。

（2）圆形、卵圆形细胞。

（3）多形细胞：指的是瘤细胞的大小、形状不规则（梭形的、圆形的、卵圆形的，或者是小细胞的，大细胞的，甚至有巨细胞）。瘤细胞核可以是单核，也可以是多核。

（4）上皮样细胞：是瘤细胞的胞浆丰富具有上皮样细胞的特征。

2.软组织肿瘤的组织结构

（1）腺泡样型：即肿瘤细胞形成腺泡样结构，如腺泡状软组织肉瘤、腺泡状横纹肌肉瘤都常常有腺泡样结构形成。

（2）黏液型：指肿瘤组织中可出现原始黏液样间叶组织、黏液细胞或黏液样变化。如来源于神经或是脂肪的肿瘤里可以看到明显的黏液变。

（3）双相分化型：表现为瘤组织一部分向上皮分化；另一部分则分化为梭形间叶组织。如滑膜肉瘤就可以看到双向分化的特点。

（4）车辐状型：指肿瘤细胞形呈旋涡状排列，是组织细胞原性肿瘤最常见的排列特征。

①瘤细胞呈梭形，呈编织状排列。这是软组织肿瘤最常见的细胞类型和排列方式；②血管肉瘤的图片，显示肿瘤细胞呈上皮样形；③肿瘤细胞呈短梭形，漩涡专排列；④显示出肿瘤细胞的多形性，可以看到瘤细胞呈短梭形，大小不一，形态不一，中央是一个多核的瘤巨细胞。

（三）诊断的困难性

主要表现在如下几方面：

1. 肿瘤的良恶性不易划分。

2. 同一组织来源的肿瘤可表现为不同的细胞形态而不同来源的肿瘤又可有相同的细胞形态。

3. 部分肿瘤由于分化太低，组织起源难以确定。

如富细胞性平滑肌瘤和高分化平滑肌肉瘤都是起源于平滑肌，但是由于细胞大小比较规则，没有明显的异形，所以常常很难鉴别其良恶性。

有些恶性肿瘤，如脂肪肉瘤、高分化纤维肉瘤、高分化的平滑肌肉瘤，由于细胞分化得很好，异形性不明显，核分裂少见，坏死不显著，常常会被误诊为良性肿瘤；如梭形细胞脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤、良性血管内皮瘤，富细胞性平滑肌瘤等，由于瘤细胞密集，核分裂易见，瘤细胞多形性呈浸润性生长，而又常被误诊为恶性肿瘤。

二、软组织肿瘤的临床病理诊断

软组织肿瘤的病理诊断应包括组织学分型，肉瘤还要进行分级。病理医生在对组织切片作出最后诊断时，除了重视肉眼和镜下特点外，还应非常注意结合临床情况以及影像学检查结果。此外，患者的年龄、肿瘤的部位和深浅、有无疼痛、甚至性别等都会在不同程度上对软组织肿瘤的诊断提供帮助。作为一个病理医生，要特别注意这一方面的资料。如恶性纤维组织细胞瘤，常常见于50岁以上的中老年人。因此，对于30岁以下（尤其是20岁以下）的人，诊断为恶性纤维组织细胞瘤，要慎之又慎，格外小心，以免造成误诊。

肿瘤有一定的好发的部位。如纤维组织细胞瘤、皮肤纤维肉瘤等，都是发生在皮肤或者浅部组织；脂肪肉瘤常发生在深部的软组织，一般位置都比较深，如肌腱或腹膜后等部位；滑膜肉瘤好发在大关节的旁边；上皮样肉瘤、恶性腱鞘巨细胞瘤等，常发生在小关节。平滑肌肉瘤、透明细胞肉瘤，多见于女性。而鼻咽、血管纤维瘤则几乎全部发生在男性。

由于软组织肿瘤的形态表现多样、复杂，所以对那些低分化软组织肉瘤，要单凭常规切片来确定其组织起源有时是非常困难的，常常要借助一些其它辅助检查手段，如免疫组化、特殊染色及电镜等帮助诊断和鉴别诊断。

三、组织化学与免疫组化在软组织肿瘤诊断和鉴别诊断中的应用

以前，特殊染色是一种非常常用的病理诊断的辅助手段。但是现在，已经逐渐的被免疫组化所替代。

（一）软组织肿瘤病理诊断中常用的组织化学（特殊）染色

1.网织纤维染色（嗜银纤维染色）：常用于鉴别血管内皮瘤和血管外皮瘤，是一种非常有用的、简单又便宜的染色方法。

2.PAS染色：常用于诊断肉瘤及腺泡状软组织肉瘤。肉瘤的细胞里面含有比较丰富的糖原，用染色就会出现一个紫红色的阳性反应。腺泡状软组织肉瘤的瘤细胞胞浆里面可以看到一种抗淀粉酶消化的菱形结晶体，可以通过染色显示出来。

3.脂肪染色：苏丹Ⅲ和油红染色对低分化脂肪肉瘤的诊断有意义。

此外还有VG染色、Masson三色染色、PTAH染色、黑色素染色等。

（二）免疫组化在软组织肿瘤诊断中的应用

1.免疫组化的概念及其基本原理

免疫组织化学是在免疫学和组织化学的基础上发展起来病理学技术，其原理是用特异性的单克隆或多克隆抗体检测组织切片中存在相应抗原。

特异性抗体在适当条件下与组织切片中的抗原结合后，通过标记在抗体分子上的酶将显色剂氧化，显色物质沉淀在抗原抗体结合的部位，从而显示抗原所在的位置细胞膜、细胞核、胞浆，并根据染色的强弱判断抗原的多寡。

免疫组化在临床病理诊断中的主要作用是对肿瘤的来源以及HE难以诊断的肿瘤进行诊断和鉴别诊断。多数情况下对肿瘤的良恶性鉴别意义不大。

2. 常用免疫组化染色方法

（1）直接法：直接将酶或荧光素标记在一抗上。特异性强但敏感性差。

（2）间接法：将酶或荧光素标记在二抗上。特异性强且敏感性较直接法好。

（3）PAP法：过氧化酶抗过氧化酶复合物法。

（4）ABC法：卵白素-生物素-过氧化酶复合物法。

3.免疫组化的检测系统

最常用的是辣根过氧化物酶二氨基联苯胺(DAB)系统，其阳性信号呈棕黄色细颗粒状。主要优点为经济适用、反应产物不溶于水和有机溶剂，染色片可长期保存。缺点是有一定的致癌作用。

4.免疫组化结果的解释

根据抗原在细胞及亚细胞存在的部位不同，免疫组化阳性信号可定位于：

（1）细胞核：如Ki-67、ER、PR、P53、TTF-1等，这些抗体、抗原都是位于细胞核的。

（2）细胞浆和/或细胞膜：CK，CerBb-2，CD20等。

（3）少数定位于核旁高尔基氏器：如CD30。

①TTF-1( )；②Ki-67( )；③CD20的一个免疫组化染色片，是一个淋巴瘤的。它的阳性部位是出现在细胞膜；④Hepatocyte胞浆( )；⑤Thyroglobulin( )；⑥CD30阳性信号定位于细胞膜及细胞核旁，可以看见细胞核旁有一个非常明显的棕黄色的、圆形的、球形的这样一个阳性反应。同时，它的这个细胞膜也是阳性的。

5.临床常见的软组织肿瘤及其相应阳性表达的免疫标记物

（1）纤维(肉)瘤：Vimentin。

（2）脂肪(肉)瘤：Vimentin S-100，Mdm2。

（3）平滑肌(肉)瘤：Vimentin，Desmin，HHF-35，SMA。

（4）横纹肌(肉)瘤：Vimentin，Desmin，HHF-35，myogenin，MyoD1，myosin，myoglobin。

（5）恶性纤维组织细胞瘤：Vimentin，CD68，A-AT Mac387，lysozyme。

（6）血管肉瘤：Vimentin，CD34，CD31，HHF-35。

（7）骨外Ewing肉瘤：NSE，CgA，Syn，CD56。

（8）滑膜肉瘤：Vimentin，CK，EMA，CD99。

（9）上皮样肉瘤：Vimentin，CK，EMA。

（10）透明细胞肉瘤：Vimentin，CK，S-100，HMB-45。

①平滑肌瘤Actin（ ）；②、③是恶性纤维组织细胞瘤，其中②显示AAT（ ），③显示CD68（ ）；④、⑤、⑥横纹肌肉瘤，细胞比较密集，胞浆比较少，其中⑤显示Myogenin（ ），⑥显示MyoD1（ ），因此可以确定这个细胞是一个来源于横纹肌细胞的肿瘤。

6.免疫组化结果分析时的注意事项

（1）HE形态是基础，当形态学与免疫组化结果出现矛盾时，以形态学为主。

（2）注意排除假阴性或假阳性结果。

（3）注意相同的抗体在不同情况下使用时阳性结果的意义。

（4）注意结合临床、影像学及其相关检查。

7.影响免疫组化检测阳性率的关键因素

（1）标本固定：标本一定要及时、充分固定；固定液用10%福尔马林；固定时间以24～48小时为佳。

（2）抗体效价。

（3）实验操作技术。

作者：薛玲

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