通常情况下，无论准备怀孕或已经怀孕的孕妇,都将35岁作为“高龄”分界岭。年龄过了30岁,受孕机会已开始下降,但在35岁前只是缓慢下降。过了35岁,生殖能力的下降趋势开始加速。
“高龄”生育危害大
生育力下降正常的夫妇每个排卵周期受孕机会为20%～25%,不避孕1年的受孕机会为85%,2年为93%；据英国人类生殖与胚胎管理局公布的《不孕症指南》指出,35岁女性生育能力仅为25岁时的50%,到40岁时下降到35岁的50%。
后代遗传病风险增加唐氏综合征和其他遗传缺陷风险增加,唐氏综合征宝宝的风险为1/910,35 岁后风险会上升到1/380。
孕期并发症风险增加流产风险从30～34岁时的12%,上升到35～39岁时的18%。35岁以上的初产妇有40%流产的风险,孕期妊娠高血压综合征、贫血、妊娠糖尿病、宫缩乏力、产后出血及胎儿宫内发育迟缓、早产等风险增加。
“高龄”助孕存在的问题
年过35岁的妇女，如果有生育计划，应到医院进行生育力评估，包括体格检查、性激素检查、甲状腺功能、阴道B 超、男方精液检查等。尽早B超监测指导妊娠,一旦怀孕,建议进行优生咨询和产前诊断,可根据情况选择唐筛、羊水穿刺、绒毛膜取样或无创产前诊断等；如果半年仍不怀孕,并伴有卵巢功能贮备低下,应尽快进行助孕。
因部分不孕症患者存在卵巢功能低下的问题,卵子数量和质量均明显下降,且卵巢对促排卵药物敏感性低下,极易发生卵巢低反应,导致促排或取卵失败、无可利用胚胎可移植等情况发生。
2011年之前,国际上没有关于卵巢低反应(POR)的标准;2011年欧洲人类生殖和胚胎学协会年会(ESHRE)和美国生殖医学协会(ASRM)制定了博洛尼亚共识,具体内容包括以下几个方面。
1.高龄(≥40岁)或存在卵巢反应不良的其他危险因素。
2.前次试管婴儿(IVF)周期卵巢低反应(POR),常规方案获卵数≤3个。
3.卵巢储备下降,窦卵泡数(AFC)<5～7个或抗苗勒管激素(AMH)<0.5～1.1微克/升。
满足以上3条中的2条即可诊断为卵巢低反应。如果年龄小于40岁或卵巢储备功能检测正常,患者连续2个周期应用最大化的卵巢刺激方案仍出现POR,也可诊断。
根据我院生殖中心近年来不同年龄段进行IVF/ICSI(体外受精与胚胎移植)助孕临床成功结果显示,小于35岁者临床妊娠率在57%以上,35～40岁者为49%左右,40～45岁者为28%左右,超过45岁妇女因临床妊娠明显低下,且流产率及孕期并发症发生率极高,故不建议再尝试试管助孕。但近年来应一些失独或高龄妇女强烈要求,我们对45 岁以上的120例妇女进行了237周期的促排卵周期治疗,移植周期139个,仅有18例临床妊娠,临床妊娠率为12.95%,但其中11例发生流产,流产率高达61.11%(11/18),另外7例中3例活产,4例继续妊娠中。
对高龄妇女助孕的指导意见
1.35～40岁有一定的生育能力,如果计划怀孕,应抓紧时间进行生育力评估,尽早试孕或助孕。如果进行试管助孕,仍有约49%的怀孕率。
2.40～45岁生育力已经明显下降,试管助孕妊娠率仅为28%左右。
3.超过45岁,试管助孕临床妊娠率仅13%,且有很高的流产率,每移植周期活产率5%左右。
高龄及卵巢功能丧失接受卵子捐赠助孕的相关规定指出:对于已经丧失卵巢功能但却有强烈生育要求的不孕患者,子宫情况良好者,可考虑接受卵子捐赠进行助孕。我国,《人类辅助生殖技术规范》对卵子赠送及受卵助孕有明确的规定。
1.接受卵子赠送适应症:丧失产生卵子的能力;女方是严重的遗传性疾病携带者或患者;具有明显的影响卵子数量和质量的因素。
2.赠卵的基本条件及供卵者适应证:赠卵是一种人道主义行为,禁止任何组织和个人以任何形式募集供卵者进行商业化的供卵行为(供者与受者严格双盲);赠卵只限于人类辅助生殖治疗周期中剩余的卵子。为保障赠卵者切身利益,临床选择的供卵者一般为年轻且卵巢贮备良好,需要进行试管助孕的不孕症患者,取卵数目超过20个,保留足够自身需求的15枚以上卵子的基础上,自愿供出数枚卵子;对赠卵者必须进行相关的健康检查,卵子供出后可直接行受卵者丈夫精液进行体外受精,将形成的胚胎进行冷冻,半年后对供卵者进行艾滋病抗体和其他相关疾病检查,确定正常结果后方可解冻胚胎进行移植;赠卵者对所赠卵子的用途、权利和义务应完全知情并签定知情同意书;每位赠卵者最多只能使5名妇女妊娠;赠卵的临床随访率必须达100%。
供卵源的稀缺原因
女性卵巢中卵子是不可再生的稀缺资源,女性一生中各个阶段都有大批卵泡走向凋亡。女胎在母体子宫内孕16～20周的高峰期有600～700万个卵母细胞,出生时约剩200万个,儿童期多数退化,至青春期只剩30万。然后每个月经周期都有一批卵泡经历募集、选择，其中只有一个优势卵泡发育成熟并排卵。如此周而复始,卵巢功能逐渐走向衰退,一生大概只有400～500个卵子发育成熟并排卵。
依照我国卫生部2003年发布的《人类辅助生殖技术规范》及2006年发布的《人类辅助生殖技术校验实施细则的通知》规定,供卵者必须是同样患有不孕而需助孕治疗的不孕症患者。在自身能否怀孕“前途”未卜时,即使符合供卵条件,大部分患者仍不愿意供出“多余”的卵子。而且,即使个别患者愿意实施人道主义行为,同意供出宝贵的卵子,但这些卵子质量如何？能否正常受精？是否能够形成可利用胚胎？全是未知数。如此造成了因卵巢功能衰退而期望接受赠卵的患者排起长队等候,而符合供卵条件又同意供卵者却少之又少现象。
接收赠卵试管助孕临床妊娠成功率
比较乐观的是,一旦等来的供卵,尤其是获得一定数量的胚胎,进行体外受精-胚胎移植后临床妊娠率还是比较高的。一项发表于《Fertil Steril》杂志的配对(MATE)结果分析,对1998~2010年15792个赠卵周期的生育状况分析结论:达到至少一个活产婴儿(累积活产率)与赠卵所形成胚胎的数量呈明显正相关,与受卵者年龄、不孕病因无明显相关性。1～5个胚胎时累积活产率快速增长(0～64.8%);5～15个胚胎时缓慢增长并达到高值(92.4%)；15～25个胚胎时维持峰值(96.8%)。
自2012年以来,我中心共对36例患者完成了46周期的赠卵胚胎移植,妊娠26例,妊娠率56.52%(26/46),累积妊娠率72.22%(26/36)。其中≥45岁的15例受卵患者移植周期数18次,临床妊娠周期数12,周期临床妊娠率66.67%(12/18),流产率8.33%(1/12),累积活产率73.33%(11/15)。
作者单位：郑州大学第三附属医院生殖中心
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