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回复关键字南希直播获得公开课视频
公开课主题
人格组织水平及其对心理治疗的影响
公开课时间
2017年4月11日
21:00-22:30
主讲人
南希·麦克威廉斯（Nancy McWilliams），哲学博士，现在新泽西州立大学罗格斯应用与专业心理学研究生院教授精神分析理论与治疗。同时，在新泽西州弗莱明顿私人执业。曾任第39届美国心理学协会（APA）精神分析分会主席。她的三部著作《精神分析案例解析》、《精神分析治疗》和《精神分析诊断》，已被翻译为15种语言，并获得Gradiva奖和Goethe奖等多项图书奖，不仅在美国成为最畅销的精神分析教材，同时在加拿大、墨西哥、俄罗斯、瑞典、希腊、土耳其、澳大利亚与新西兰等多国畅销。《精神分析案例解析》中文简体版第一版于2004年出版后，获得了广大国内心理治疗学者的推崇，畅销十年，已成为精神分析学习的必备书。
翻 译
孙 平
心理学博士
加州大学洛杉矶分校（UCLA)博士后研究员
美国加州研究型精神分析师
出版物：《从精神分析到存在分析：鲍斯研究》
文 稿
主持人：今晚我们邀请到的是美国的南希·威廉姆斯博士，相信大家对南希非常的熟悉了，她的三本著作在中国非常的有名。相信大家都知道精神分析其实在中国没有一个系统性的中文版的教材的。所以很多咨询师、精神分析师都会人手一套南希博士的精神分析三部曲，包括《精神分析案例解析》、《精神分析诊断》以及《精神分析治疗》。稍候大家会了解到更多的相关专业的内容。今天晚上我们担任翻译的是非常优秀的孙平博士，他已经上线了，大家可以看到他。他目前也是在美国进行博士的就读。
南希·威廉姆斯：大家晚上好，我的中国同事。今天晚上我们讨论的主题是对精神疾病这样的一个现象的命名和诊断。在精神疾病这个领域中，我相信无论是临床心理师还是研究者，我们通常都倾向于保持一个维度化诊断的视角。我的观点是哪怕是最严重的精神疾病的患者，他们也是同时需要有药物治疗和心理治疗的双重干预。
对于这些十分严重的精神病患，我们要采用不同于传统的精神分析和传统的CBT的疗法。我们要把他视为那种，以我们一般人类来说他们的问题更加严重，但是他们仍然被视做人。我希望给大家个例子，是关于我们西方精神医学这样的历史背景。在过去40年当中，无论是我们美国所使用的精神医学手册、精神医学诊断守则DSM，国际上使用精神医学的诊断守则ICD，他们渴望能够更全面的理解精神疾病和心理困扰。在过去这些DSM和ICD修订版当中，我相信无论是临床医学家还是临床医学研究者，他们希望找到一种全球通行，与所有人类都共通的一种没有任何的病因暗示的一种诊断标准。
所以在1980年的DSM第三版的时候，这个版本的DSM，他们就致力于提高精神医学诊断的效度和信度，帮助病患能够更好的帮助自己，同时也帮助临床医师更好把这个病人的症状进行区分和分类。
其实所有人类的心理问题都被区别对待，都被类别性的对待。你要么就是这一类疾病，要不就是那一类疾病。有的时候以前我们认为一些人只是病的更重，但是在新版的DSM3里面，我相信更重要的是他们认为这不是病的更重，而是获得另一种资格，他用的严格的类别区分。所以这个DSM3里面的区分，实际上也是有或无的区分，临床医学家想知道病人到底有还是没有，而不是说他们把一个人看做一个轴，看做一个连续体，他身上有可能有一些症状，有可能这个症状在另一些时候会轻一点，它不把一个人看做一个连续体，它把人看作一个有或无的绝对体。
我再一次强调，他们希望来确诊，来确定他自己病人的身上，是不是具有某一类型的症状，是一种有或无的区分。他们通过这种有或无的区分，来提高他们诊断的效度和信度。这种区分手段、诊断手段我觉得是行不通的，之所以行不通，我们可以在很多人身上发现那种类似的外在表现，但是对每一个人这些所谓的外在表现的内在含义都是不同的。比方说每个人的生命中某段时间会有一些抑郁，但是对他们每个人来说，他们抑郁的内在意义是不同。他们因何而抑郁，这对每个人来说绝对没有相似或者绝对没有相同的地方。我们在跟他们进行治疗的时候会发现，真的也是这样，每个人抑郁的意义都不同。
那么在躯体疾病当中发现也有类似的情况，发现有些人罹患了发烧，有些人冒出了皮疹，还有一些人腿是跛的，无论你是跛足还是发烧或者是皮疹，有可能你们的症状相似，内在导致外在这些症状原因是不同。所以在DSM3，DSM5后面，从DSM3开始，后面这些诊断手册都是强调我们的诊断和具体的临床的案例的概念化和临床定因的推断都无关，我们都是描述性的。
我们发现虽然他们富含意义，隐性的推断，现在在全球很多人都会把DSM上的这些名字当做一种对自己生活有意义的现象。他们会给自己安上一些病名来描述自己，这个病名元素后来人们赋予了它意义。我不知道这个现象在中国怎么样，反正在美国这个现象很简单，有可能在几十年前我们一个病人来到诊室他们会说我是个很害羞的人，我希望跟你工作变得更开放。现在的病人一进到我们诊室里面，就会说我现在有社交恐惧。
我把自己这样的问题形容为一种疾病，把自己问题给病理化的这个现象对人的影响是很严重的，当我们有心理困扰的时候，我们不再把自己视为和其他的人类或多或少都有的一个现象，我们认为身上存有一种外在于自己的疾病。一旦我们把自己身上的问题当做一种疾病来看待的时候，我们就很快就有两个反应：第一个反应是我要吃药，我需要开药。第二个反应是我需要快速的来解决自己身上的疾病，就像治感冒一样。实际上我们丧失这样一种意识，我们现在所得的是一种心理困扰，而这种心理困扰，实际上每个人或多或少都有那么一点。
所以我相信在DSM这些制定者看来，如果你是一种有或无的观点，你到底是有没有这个症状，有就有，无就无。但实际上我们作为临床心理学家，我们作为临床工作者都知道其实每个人身上都或多或少有一些心理症状，他们并不是有或无的问题，而是多或少的问题。
我们有经验的临床心理学家通常都认为所有症状都是维度化的，它是一个连续体。所有症状也都是有意义的，这是我们在20世纪心理治疗工作当中发现的最重要的一个现象。但是在这个现象被发现以前，其实精神科医师们经常采用有或无的诊断标准，他们采用的是克雷佩林的诊断标准，他们要找到他们病人身上，你是不是疯了，你到底是疯还是不是疯，要区分出这两点。
我们主要的区分在精神疾病或心理问题的疾病治疗当中，这两类区分。一种就是我在受苦，我知道不知道自己在受苦。如果知道自己在受苦的话，我们把他称做神经症患者。第二种我在受苦，我压根儿不知道自己在受苦，也没有觉知。对自己的苦难和心理疾病没有任何觉知和反思能力，我们把它叫做精神疾病患者。这中间是一个非常明晰的边界，神经症和精神疾病患者非常明晰的边界。我见到自己的问题是神经症，我见不到自己的问题，其他人都能见到这是精神病。
其实神经症患者和精神病患者区分最初是由弗洛伊德作出的，弗洛伊德作出这个区分之后，就声明自己只治疗神经症患者，而不治精神病患者。所以弗洛伊德本人在最开始的时候也是非常区间化，他也是把人放在一个又一个区间里面，开始他也认为你要么是疯的，你要么是正常的。但是随着时间的流失和弗洛伊德最开始的预设，他自己也发生了怀疑，后人也更加把他的有或无、或者是疯或健全的边界给拆掉了。我们发现在疯狂和正常之间的界限其实不是那么生硬和明晰的。
我相信今天听课的听众很多都是治疗师，你们自己在做自我体验的时候其实你能够感知到自己的症状中是有一些疯狂的因子的。当你的治疗处于强烈的移情阶段和退行阶段的时候，你发现你根本分不清你面对的治疗师是过去的客体还是真实的治疗师，过去和现在的混淆感非常非常强烈。所以你作为一个临床心理学的工作者，你作为临床医师你越做自我体验做的越多做的越深厚，你越来越发现你自己和病人之间没有区别。
我相信之所以疯狂和健全边界再一次被拉下来，被推倒，是因为我们第二个现象就是和儿童的精神分析或者是儿童心理治疗工作的展开。比如说克莱因，大家都知道梅兰妮·克莱因在她的临床工作当中发现很多成年人的抑郁心位和偏执分裂样心位，在小孩子身上也有。成年人一辈子有可能都摆脱不了两种心位的转换。我相信这个现象大家都是有觉知的，很多小孩的思维都是有或无、黑或白、全好或全坏的，而这个现象在成年人身上也有：我做的肯定都是对的，这个问题完全是其他人造成，是外在环境造成的。当你处在这样一种绝对化的思维当中，首先你就是处在一个小孩子的分裂样心位上面。也许我们成年人看问题一般都不会这么单线条，但是在有的时候，特别是当我们在面对巨大压力的时候，我们就会开始进行有或无的思维。我们会说这个人肯定是全坏的，这个人肯定是全好的。
第三个原因就是疯狂和健全之间的绝对差异被拉倒的原因就是，很多精神科医生或者很多临床心理学家跟精神病患工作的时候，他们发现其实这些精神病患者并非像他们之前所想象那样，和自己是完全相异的。他们发现如果你在一个支持性的希望理解这些精神病患者关系当中，如果让这些患者始终处在这样一种高度理解性的环境和关系当中的时候，他们的正常状态就会回归到他们的生活中去。
第四个原因就是我们所说的心理测验的兴起。很奇怪的一个现象就是如果你光是给某些人做结构化的心理测验的话，他们的测量结果通常是神经症。如果你给他们做像罗夏或者是做主题统觉测验的时候，他们的诊断结果就会成为精神病。所以你用不同测量的量表测同一个人，他们测出的结果是不同的。所以他们后来发现，一些人之所以会更疯，一些人之所以更健康，有可能是因为你问他的问题不同。
（经反复核对，讲座中未提到第五点，我们和老师确认后再进行补充。）
正常和疯狂之间的边界损坏的第六个原因，是因为有一种病人可以说是边缘型病人，边缘型病人是介于神经症和精神病之间的。临床学家开始研究这一部分病人，这一部分病人可以被称做稳定的不稳定。他们几乎是稳定的处在不稳定状态。但是这些人你又不能说他完全是神经症患者，又不能完全说他们是精神疾病患者，有些人更偏神经症那一端，有些人更偏精神病那一端。
刚才这六个原因被综述出来以后，我们每个人在自己身上找到类似的地方。我们每个人身上实际上都是有精神病这样的潜质的。
我们用一个相反的视角来看待这个现象，哪怕在那些最疯狂的人身上，他们有可能也有一些清醒和正常的因子。所以我相信这样的临床发现和我们世界上的很多的民族的很有智慧的一些箴言，很有智慧的一些宗教的宣传是有相似之处的。所以这反映出我们人类这样一种重要的特征，就是我们并不是某一些人比某一些人好、某一些人比某一些人差，我们人与人之间并没有本质上的不同。就像沙利文所说：我们只是人而已。我们相信有可能相同的症状，他在精神病端和在神经症端的这两者，反映出的意义是不同的。
比如说有轻度强迫在神经症那端的患者，他们会发现他们会去找治疗师，他们会对自己的问题觉察，感到痛苦，知道自己的问题什么时候开始，会配合治疗师。对这些轻度强度病人来说，在心理治疗更容易帮助他们。另一种人，我相信大家也见过，这种人他们也用强迫性的仪式来保护自己，但是他们是怎么来到治疗室，他们被自己的亲人拉过来，他们不认为自己问题。更重要他们会怀疑治疗师，认为治疗师来破坏他的强迫仪式，一旦被破坏掉之后，就会有巨大的恐怖的事情发生。第二种人来说，他有可能经过几个月甚至几年的治疗，他才能看到自己是有问题的，他需要帮助。后来的研究发现其实每一个疾病，每一个心理疾病都是有一个区间或者一个维度的，并不是点面的东西，而是一个线面的东西。
我相信在这个领域中作出杰出贡献的就是柯恩伯格教授，他提出一个观点就是严重程度的观点，他对于每个疾病的分类不光是指出了它的名称，道出它的症状和表现，而且他还指出了疾病的严重程度的不同及其表现。对我而言，我相信每一个病人，我们都需要用维度化来理解他们。
因为这个DSM有了改革，80年代有了改革，所以人们开始用黑或白的观点来检测是否有病，来检测是否有症状，而不再是以以前我们心理动力学治疗师这种连续性的观点来看问题。
年轻的从业者他们在受了DSM诊断训练之后，他们不会来问病人的感受，他们只会问：你这个症状有没有连续两周以上？这样的询问方式我相信会让病人感到不安全，我的病人也不会愿意呈现自己那些非常私密而且非常有羞耻感的那些材料。我相信要发现病人身上症状的意义这个目标，它实际上幸存下来，实际上也是留存了下来。
但是之前有或无的诊断标准，它之所以会繁荣昌盛的一个原因，就是第一个原因我觉得和制药公司有关。制药公司希望你症状是细化，有或无。你有我这个症状，你吃我这个药，有症状就吃药，我这个药就会卖的好。
这个保险公司和政府他们通常也会支持这种有或无的诊断标准，这样可以给他们省经费。我们在给你做保险的时候，只要你的症状在几次咨询中消失或者减轻，我们不再继续来帮你支付你的治疗费用。所以有或无，这个观点很容易帮助政策来制订，帮助他们降低投入。
第三点，之所以很多学者也支持有或无的症状区分。是因为他们可以根据这些症状来发展出短程的疗法，我用短程疗法帮助你攻克这个症状，我能在这个领域中成为一个大师，因为我能发很多作品。但是你把这个人的苦难当做一个非常复杂，非常漫长的事情，那作为一个学者就算白了头也出不了什么成果。
所以正是上面这些原因，我相信在当今的美国使人们倾向于认为我是有或无、全白或全黑地来看待心理疾病，而不再把心理疾病视为一种人生而会具有某种苦难，而每个人的生命中或多或少都携带这种苦难。我们其实在西方把精神病患者曾经视为非常非常大的异类，把他们异类化和病理化的趋势，我们曾经付出的代价，我不希望在中国再次发生。
实际上在美国如果你被诊断为精神疾病，马上就会面临大量的吃药。而很少有人会给这些精神病患者推荐心理治疗，哪怕他们是十分需要心理治疗。
现在我想跟大家探讨一些症状，这些症状我们都不要以点的概念去理解，而是把它理解成一个连续体，好吧。
我首先跟大家谈一谈进食障碍，进食障碍在中国已经成为一个越来越严重的问题。我相信这是很重要的一个美国特征——瘦。美国的很多杂志或者商业宣传里面都是以瘦为美，很多小女孩和小男孩在成长过程中逐渐内化了一种观点，就是我的身体不够完美，我必须要努力才能让自己的身体完美。有一些病人来到我们治疗室的诊室能清晰描述自己的问题，告诉自己治疗师我这个问题是进大学的时候开始，跟别人比较开始。这些人相对而言就是更健康的一些病人，他们可以在相对较短的时间内得到治疗、治愈。
另外一类病人相信大家在临床上有些人看到过，这些人会非常非常局限自己的饮食，已经瘦到有可能有生命危险的程度，依然认为自己是胖的。所以我相信这部分病人实际上他们同样也是进食障碍。第一类病人有可能是在更健康的水平上面，第二类病人他有可能就是在精神病的水平上。因为他实际上他的厌食症奠基于一种错觉、幻觉，觉得自己太胖，甚至是完全没有现实感的那种胖，这是一个非常非常严重的错觉，对他们后果很严重的错觉。
我们再拿这个储藏癖来作为例子，有些储藏癖非常轻微。我觉得我自己是一个轻微的储藏癖患者，我喜欢储藏东西。有一些储藏癖患者他们非常的严重，以至于他们在自己的家里生活或者别人到他家里去都是寸步难行。所以对于这些严重的储藏癖患者，你想帮他们清东西，想把他们房间清理好，对他们来说马上就会产生一种淹灭性的恐惧感、恐怖感，他们会认为自己存在的核心将会被破坏掉，他们守不住自己的存在核心了，所以这是一种基于一种相对精神病的错觉。
我们再来给强迫的症状进行一个区分，有些人很喜欢洁癖，很爱干净，有些小洁癖无伤大雅。我有一个病人每次来我的诊室，每次都会把自己的床单给煮一遍。当我在质询她煮床单的策略的时候，她会说哪个母亲不给自己孩子煮床单呢？要不然怎么睡？当她发现我很惊讶的时候，马上就把我当做一个肮脏的源头。虽然她之前跟我已经工作过几年，但是在她了解我不是每次煮床单以后，就完全丧失理智，她认为我是危险一个的源头，我会伤害她。我相信在洁癖的这个维度上，这就是一种以精神病水平上的洁癖。
所以刚才说到人格，人格也是维度化的区分，我们不能够把人格当做一个标签来贴。实际上每个人格都有可能，我这个人格有可能是在神经症水平上，有可能是在边缘水平上，有可能是在精神病水平上。因为DSM的界定，我们无法来想象某种人格会是好的，会是健康的。我们只会说这个人有什么障碍，这个人有什么障碍。当我们说人格的时候，后面总会跟一个障碍。（翻译：我刚才翻译过程当中后面差点跟了一个障碍，老师提醒我。）
有一些比如说大家都知道分裂样人格，他们有可能是非常有才华，但是他们在人际距离上的把握是有困难的。一旦他们感觉到对方离自己过近，他就要离远一点。在健康维度上会发现很多艺术家、神话学家或者哲学家还有科学家，比如说爱因斯坦他们都是健康维度上的分裂样人格。在相对更加严重的维度上面，更加不健康的维度上面，我们会发现有一些分裂样的人，他们完全躲入自己的幻想，而失去了现实感。所以我们从此以后在描述每一种人格的时候，都要用一种维度性的视角。比如说强迫性人格，你要把他理解为强迫性人格有可能是在健康水平上，有可能是在神经症水平上，有可能是在边缘水平上，有可能是在精神病的水平上，他是一个维度化的现象。
我们不以有或无的观点来看待人格，维度化的观点看待他们。对我们的治疗意义是什么？我们不再以点的方式来看待疾病，而是以线的方式看待疾病。能使我们增加对他人的同理心和同情感，我们不会说这个人得了一种跟我完全不一样的疾病，他是一个异类，不会用这种眼光看待他。我们会以共情的心态来想，如果我有他这样的家庭，我存在他的过往，我有可能也会变成他这个样子。我相信我的病人在他们内心深处都是希望自己的治疗师是一个强大、但是也有脆弱部分的人。我们都知道有可能治疗师比我们会更加健康一点，但是我们也更希望知道在他身上也存在着脆弱之处，也有伤痛。
我们用维度化的观点来看待症状和人格，我们会有临床意义。我接下来跟大家谈一谈具体有哪些临床意义。所以对于治疗精神病患者，或者相对更精神病水平上的患者，我们有哪些临床意义呢？这是我今天的探讨。
第一个意义我们要创设一种安全的氛围。对于精神病水平维度上的患者来说，我相信最重要就是给他们创设一个安全的氛围。比方说我们需要告诉他们，其实我们这个房间里是没有任何录音录像设备，我会告诉他们，我们的玻璃后面其实也没有人在观察你。
第二个重要的一个特点就是我们治疗师要既保持现实的一种能力感，一种权威感，同时又要展示出自己的平等性，我们要把握好这两者中间的平衡。精神病水平的患者他们需要确认自己的治疗师懂自己的疾病，也是懂自己的，他们是有现实能力的，同时他们也希望自己的治疗师能够给予自己最大的尊重。
第三点，这些病人他们其实很希望作为治疗师把他们的感觉或者是情绪给正常化。有一些病人这辈子可能都没有，他们的感觉和情绪都没有被命名过，他们不知道这是什么感觉，他们知道一旦有这种感觉，就会给周围造成巨大的破坏，所以他们很恐惧。所以有可能治疗师需要先自己做一个模板，把自己的情绪给呈现出来，然后给自己的情绪命名。或者稍微对他们做一点心理教育工作，告诉他们人类通常是怎样感受事物，感受他人的。所以我相信对于这个水平上的病人来说，我们首先还要帮他们区分一些在我们看来是很正常的一些东西，但是对他们来说却是被混淆掉的，比如我们要帮他们区分情绪和行动。我有一些情绪，并不意味着我一定要基于这些情绪而去行动。我们要帮他们区分愿望和结果，比如我有一个愿望，但并不意味着这个愿望就会神奇魔术般被实现出来，如果我不行动的话。比方说经常有一些精神病患者，对自己的愤怒怀有巨大的恐惧，一旦他们感到愤怒，他们非常害怕。他们内心当中，他们的愤怒可以马上立即当下杀死另外一个人的。
我们都知道每一个症状，哪怕听上去很疯狂的症状，它们有很糟糕的结果，但是有可能每一个症状有健康的动机。有可能一个人他之所以发展这些症状是为了寻找到某种健康。所以我们如果能够帮助精神水平上的病人找到自己症状背后健康的动机，对他们来说也是非常有触动的。
有一位挪威的女病人，她是一个精神病患者，她在精神病维度上面，然后她经过了20年的治疗，最终痊愈，自己也成为一个心理学家。她在后来的写作当中描述到，当她最绝望的时候她的心理治疗师对她说了一句话：我相信你看上去不可理喻这些自我毁灭的行为，有可能也是为了帮助你的家庭。她觉得自己被非常非常深的感动到了，那是整个自己疾病的一个转折点。
我相信这是一种治疗性的直觉，在看似最痛苦，最不忍直视的自我毁灭行为。比如不断把自己闷在被子里，不断的切割自己手腕，哪怕这些行为背后它依然能找到一些积极的理解，和对整个家庭积极的意义，这使这个来访者感受到非常深的被同情性的理解到了。
最后一点给精神病患者的治疗师，如果你正在给他们工作的话，我最后一点建议就是你们要采取一种更为积极的谈话性的姿态，不要保持和更高功能的患者一样。那些更高功能的患者，你需要更节制一点，更少言一点，但是跟精神病患者一起工作我们需要更积极。如果你用节制的手段和方法跟更高功能病人工作的话，他们会觉得被尊重了，他们会觉得你允许他们进行更深入的一些反思和幻想。那么如果你用这种更节制的方法跟精神病患者工作的话，他们会觉得被你深深的抛弃了。对这些精神病患者来说你需要更真实，你需要更加可见，你不能隐身。他们有可能问你很多问题，你回答他们问题过程要更本真。
今天当我们来做诊断手册的过程中，我们发现确定一种疾病的时候，我们找的那些病人通常是这个疾病中的一些高功能的病人，他们在维度的上端。所以当我们的治疗师来治疗焦虑障碍，但是有一些病人他们是在焦虑障碍的维度下端，有可能他们在比较严重的维度上的时候，我们的治疗师就根据这个DSM的这个描述来说，诶，症状没有消失啊，一旦症状不消失，这是不是意味着我是一个不好的治疗师呢？我觉得这并不是治疗师的错。我们诊断手册是根据高功能的焦虑患者来制定的，但是你是治疗，你用它去判定你自己是不是帮助那些很严重的那些病人，那些低功能焦虑症患者，那就说不定了。因为这些焦虑症患者，他们的焦虑是一种淹灭的焦虑，是一种自己完全被毁灭的焦虑。
这些比较严重的病人，他们需要找到什么样的治疗师？他们需要找到有对人类疾病有维度性理解的治疗师。也就是说他面对的这个治疗师需要能够了解他并不是一个异类，他并不是放到一个盒子中去封闭起来的异类，我和他在一个连续体上面，我在某些阶段如果我有他的过往，我也有可能成为他的样子。我们是或重或轻的一个连续体。
我实际上在中国的北京和杭州都办过培训，做过工作坊，其实我知道中国的治疗师是非常非常关怀自己的病人，对于自己的训练也是非常非常看中，投入非常之大。让我印象深刻的是，我和我的中国学生是经常见面的，在和他们的接触过程中让我感到很惊讶的是，他们对西方医学的一些固有的局限其实是非常了解的，他们对心理治疗这个行业也饱含激情。
今天晚上我挑战了西方精神病学当中一个很重要的维度，就是有或无的诊断维度，我挑战了DSM和ICD这样很重要的西方传统。作为这样的两个诊断系统的一个补充或者是很重要的校正者，我认为我们的《精神动力学诊断手册第二版》将会在下个月出版，我非常希望我的中国同事们能够接触到这个版本的诊断。
我很高兴心里程和王隽邀请我来做演讲，我非常希望自己对这种严重心理病患的维度化理解能够帮助各位，使你们更好地开始和他们工作。今天给大家很重要的福利，我本来准备一个半小时做演讲，但是我没有预计到会有半个小时的互动时间。我们提醒他们有半个小时互动时间，回答大家的问题。
问题：精神分析过时了吗？精神分析如何适合当代的快节奏？你说精神分析正在与认知行为疗法产生结合？请你谈谈如何和认知行为疗法或者是家庭疗法结合起来？
南希·威廉姆斯：我相信其实这是一个很重要的问题，弗洛伊德时代的精神分析和当代精神分析是截然不同的东西。精神分析一直在演化。更重要两人互动，发生在主体之间的现象，不光是发生在病人之间的现象。我们更探讨关系，更探讨两主体间的现象，研究层面精神分析更注重研究早期的母婴互动。
我相信精神分析在过去的百年当中最重要的贡献就是对治疗关系的理解和贡献，这是一个发生在关系中的一个疗法。而认知行为疗法，他们最开始是不注重关系，但是后来随着他们临床资料和临床有创新的验证和不断的累计，他们也开始注重咨访关系。如果你开始在这个领域中有所涉猎的话，很难不和精神分析产生交集，这是我认为精神分析和认知行为治疗产生的交集。
我可以看到未来的趋势，就是人本、认知、精神分析，甚至包括神经科学的这样一个整合。所以以前我经常对我的病人说，我相信你的自我是了解，但是你的本我是不了解的。现在会改换我的言语，你现在的海马是了解的，但是你的前额叶是不了解。我相信最终还是在那条研究线索上，有可能用生物学和化学过程来描述弗洛伊德的一些观点，而弗洛伊德在当时他那个时代只能用隐喻的形式来描述。
问：请老师说一说依赖型人格，因为书里没有谈到依赖型人格。
南希·威廉姆斯：我的书里确实没有谈到依赖型人格，它也是一种很重要的人格维度，我之所以把它排除在我的书之外，我跟这些人格工作经验不足，我在这本书里面写到所有的人格维度都是我最富有经验的一些维度。我希望如果你想了解这个心理现象的话，这种人格现象的话，你可以去查询新版，下个月将出版的《心理动力学诊断手册第二版》。
问题：您在书中提到过欧文亚隆的某些观点您是同意的，是否可以谈谈您对存在主义的看法？
南希·威廉姆斯：我觉得心理治疗中的存在主义视角实际上是曾经，是在心理治疗界非常有影响，不光只有欧文·亚隆，还有罗·洛梅，还有一位维克多夫·弗兰克尔。我是一个整合的疗法，我提供的是一个整合的疗法，我之所以会整合存在主义，我觉得它曾经和现在依然在心理治疗中扮演着重要的角色。我非常崇拜欧文·亚隆的团体模型，我没有经历过团体的精神治疗的培训，我很崇拜他的团体治疗。同样我也非常欣赏他的小说，很鲜活、真实，保持了心理治疗真实的风味。我很赞赏他在心理治疗做的实验和尝试的东西，我是他的崇拜者之一。
问题：在中国精神疾病首先是去综合医院就诊，然后先做药物治疗，等病情稳定再进行心理咨询。但是老师的意思是不是说精神疾病可以在没有药物的干预下进行或者可以在没有服药的情况下进行？这是不是不同的精神疾病情况也不同呢？
南希·威廉姆斯：所以我相信这确实是基于不同的严重程度和不同的精神疾病的类型。比如说我相信有一些人大家都知道，内外因交错的情况下他精神疾病爆发出来，他随着内外环境改变，他的症状很快好转。从此之后，在他一生中再也没有过精神病的阳性症状发生。有一些精神分裂患者，他们一旦人格解体之后，他们一辈子有可能回不来，一直处在解体状态，这种情况我们也发现过。我是认同你的观点的，我的观点就是我相信很多精神疾病患者他们确实需要服药，他们一辈子有可能或长或短的都需要服药。服药并不能成为一个排除心理治疗的一个前设条件。很多精神疾病患者一旦服药就被扔进某个垃圾桶一样，不再需要谈话治疗或者不再需要关系了，这是一个更常见的现象。我想强调在服药的同时，他们也需要关系，他们也是人，他们也需要处在治疗性的关系当中，谈话疗法对他们依然有效。
我的丈夫盖瑞，实际上他在一个综合医院里对精神分裂患者进行心理治疗，他在这个医院工作已经有35年了，在他的临床工作中，他发现我们的心理治疗可以帮助很多精神分裂患者，但是对他们疗效影响的成分不同。有一些影响大，有一些影响小，他在临床当中结合的是CBT和心理动力学疗法。在35年的从业过程中，他认为有很多很多的精神病患者都受益于心理治疗谈话疗法。
我今天还有一个视角，不要以或有或无的观点来看待精神疾病。我相信很多现在从业的心理咨询师，你们在自己诊室里面都接触过这样的病人，他们并不被诊断为精神分裂，他们有一些症状是在精神病水平那一个维度那一端上面。你在和他们工作的时候，实际上发现了一些很不符合现实或者是和共同现实不同的特点。我相信你们同样也在跟他们一起工作，你们也同样在给他们提供帮助，这并不是一个黑或白，全或无的事情。
问题：在您成为精神分析师的过程中，对您而言最宝贵的经验是什么？
南希·威廉姆斯：我相信对我来说最重要的一个体验，就是我的自我体验，就是我的个人分析。你们知道实际上我是从20岁开始接受个人分析，开始接受自我体验，给我的生活造就了巨大的不同。我相信没有我的个人分析，我的婚姻不会变得稳定。我相信没有个人分析，我没有扫清一些潜意识障碍的话，我相信我是生不出孩子的。我也相信在经历了大量的自我体验之后，我对于潜意识过程，以前是很茫然，现在我对于自己内心的潜意识过程把握是非常快速的。
问题：来访者有癔症，耳朵接近失聪的情况下如何进行治疗？
南希·威廉姆斯：对于这样的问题，我对你这个案子有一个具体的认知，我并不了解其他的细节。我经常会遇到这样比较棘手的问题，我也尝试回答你。我觉得对于这样的病人，他有癔症，他耳朵近乎聋掉，你需要仍然跟他在一个关系里面，你要提供一个关系，这个关系最重要。你在这个关系里面根据他的现状进行调整，有可能你不再是一个完全的语言提供者，你把和他的交流写下来，可以写东西。实际上这是对他的现在的存在事实一个最大的尊重。当你以尊重的态度跟他待在关系里面的时候，这种关系就会有疗愈力，谢谢你。
主持人：感谢南希带给我们非常精彩的专业课程，南希老师的时间非常的宝贵，我们也传达一下今天晚上参加公开课学员们的希望，希望南希老师保重身体，希望看到您有更多更好的作品推出来。并且他们还希望南希老师能有一些新的书能够出版。非常感谢翻译孙平今天晚上给我们带来精彩的表现，我们今天的直播就到这里。今天晚上文稿和视频都会在PSY心里程和心里程心理上面进行发布，欢迎大家关注。
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