微创直视下大汗腺摘除术治疗腋臭
金石峰，郭澍，张欣
腋臭是多汗症和臭汗症的统称（1978年，M Inaba) ，自青春期发病，有显著的遗传性（1983年，赖荣兴）。主要表现为腋部异味，部分患者合并腋部多汗，其严重程度因人而异。因妨碍社交并造成心理负担而严重影响患者的日常生活和工作。随着生活水平的不断提高，要求治疗者日益增多。腋臭的治疗方法与术式繁多，大致可概括为保守疗法和外科治疗，但至今仍未找到一种被普遍接受的方法。通过手术方法去除大汗腺组织，仍是公认的根治腋臭的最佳方法。
方法
操作方法 患者取仰卧位，双臂外展。用亚甲蓝标记腋窝中央皱褶切口线及腋毛边缘线外1.0cm， 0.5％利多卡因 1∶40万肾上腺素行局部肿胀麻醉。按设计切开3～5cm，沿脂肪层潜行分离达术区标记线，翻转皮瓣，直视下剪除大汗腺（暗红色粗大颗粒状组织）及部分脂肪组织（女性要求去除腋毛的患者，可同时剪除毛囊），冲洗，止血，留置负压引流，逐层缝合。术后10d拆线。
病理检查 ①患者选择：随机选取3例患者，其中1例为要求二次手术的患者。患者均知情同意。②取材方法：以腋窝中央皱褶为中心，梭形切除窄条皮肤，深达脂肪深层，直接送检，为术前组；剪除大汗腺后，沿创缘切除窄条皮肤送检，为术后组。二次手术患者，先梭形切除原手术瘢痕，再沿创缘切除窄条皮肤送检。③病理研究方法：切取标本后，常规HE染色，镜下观察。
图1 腋臭手术前后对比a.术前 b.术后1个月
讨论
腋臭的确切病因尚不明确，一般认为与大汗腺分泌功能异常有关，即大汗腺分泌物经细菌作用后，产生不饱和脂肪酸及氨等物质发出的臭气。腋臭多于青春期起发病，女性常见，与人种及遗传有一定关系。
由于大汗腺位于真皮下部,外用药物或表浅治疗达不到治愈目的,故临床治疗中，手术切除的效果较好。为了达到尽可能将腋窝的大汗腺切除干净的目的，要解决手术切除范围及层次的问题。大汗腺与毛发﹑皮脂腺共同起源于毛芽或原始上皮胚芽,因此，大汗腺导管开口于皮脂腺导管上方的毛囊漏斗部。通常认为，大汗腺与毛囊在数量、密度、分布一致,因此，腋臭的治疗范围多为腋毛分布区。传统观念认为，大汗腺位于真皮深层和紧邻真皮的皮下脂肪层，而近年来多位学者通过临床疗效及病理学研究，也证实了这一点。
腋窝区局部皮肤梭形切除缝合法及改良切口局部切除法，手术切口较长，缝合张力较大，术后瘢痕明显，局部外形不美观，甚至影响肩关节功能。植皮法皮肤色泽及厚度差别大，呈“补丁”样外观，且于供区留下明显瘢痕。小切口掏刮术、吸刮抽吸术、超声去脂去大汗腺术属盲视下手术，相比直视下大汗腺摘除术，治疗不彻底且组织损伤大。
我们采用的微创直视下大汗腺摘除术，手术范围达距腋毛边缘 1.0cm，手术层次达皮下脂肪浅层，翻转皮瓣后直视下将肉眼所见的大汗腺剪除，治疗彻底。术后87例患者中，仅2例术后1年残留气味，要求二次手术。术中见腋毛区边缘1.0cm范围外，真皮深层至皮下脂肪浅层存在少量大汗腺，经扩大切除范围，术后效果均满意。所有手术切口长3～5cm，均位于腋窝中央皱褶，约，术后瘢痕隐蔽，外形美观。术中仔细解剖，明确分离层次，确切止血；术后加压包扎，负压引流通畅。达到了术后并发症少、功能无影响的效果。病理检查证实，术前患者大汗腺主要分布于真皮深层至皮下脂肪浅层，术后患者真皮全层内未见明显大汗腺结构，说明手术层次达到皮下脂肪浅层，即可治疗彻底，与临床观察结果相呼应。
通过临床研究和病理检查结果，我们采用微创直视下大汗腺摘除术治疗腋臭，大多数患者效果满意，极个别大汗腺分布较广的患者，通过二次手术，也得到满意效果。因此，微创直视下大汗腺摘除术治疗腋臭，可以达到治疗彻底、并发症少、外形美观、无功能影响的效果。
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