《金匮钩玄》 > 卷第一 伤寒

伤寒

伤寒，必须身犯寒气，口食寒物者，从补中益气汤中加发散药。属内伤者，十居八九。其法∶邪之所凑，其气必虚，只用补中益气汤中，从所见之证，出入加减。气虚热甚者，少用附子，以行参 之剂。如果气虚者，方可用此法。以上伤寒治法，可用于南方，不宜北。

 

伤寒

伤寒杆菌造成之伤寒病，在伤寒流行季节和地区患者有持续性高热（40～41℃）为时1～2周以上，并出现特殊中毒面容，相对缓脉，皮肤玫瑰疹，肝脾肿大，周围血象白细胞总数低下，嗜酸性粒细胞消失，骨髓象中有伤寒细胞（戒指细胞），可临床诊断为伤寒。

病因

伤寒杆菌在自然界中的生活力较强，在水中可存活2～3周，在粪便中能维持1～2个月，在牛奶中不仅能生存，且可繁殖。耐低温，在冰冻环境中可存活数月，但对光、热、干燥及消毒剂的抵抗能力较弱，日光直射数小时即死，加热至60℃后30分钟或煮沸后立即死亡，消毒饮水余氯可迅速致死。

临床表现

潜伏期10天左右，其长短与感染菌量有关，食物型暴发流行可短至48小时，而水源性暴发流行时间可长达30天。典型的伤寒自然病程为时约4周，可分为4期：

1.初期

相当于病程第1周，起病大多缓慢，发热是最早出现的症状，常伴有全身不适，乏力，食欲减退，咽痛与咳嗽等。病情逐渐加重，体温呈阶梯形上升，于5～7天内达39～40℃，发热前可有畏寒而少寒战，退热时出汗不显著。

2.极期

相当于病程第2～3周，常有伤寒的典型表现，有助于诊断。

3.缓解期

相当于病程第3～4周，人体对伤寒杆菌的抵抗力逐渐增强，体温出现波动并开始下降，食欲逐渐好转，腹胀逐渐消失，脾大开始回缩。但本期内有发生肠出血或肠穿孔的危险，需特别提高警惕。

4.恢复期

病程第4周末开始，体温恢复正常，食欲好转，一般在1个月左右完全恢复健康。

检查

1.常规检查

血白细胞大多为3×10^[9]  /L～4×10^[9]  /L，伴中性粒细胞减少和嗜酸粒细胞消失，后者随病情的好转逐渐回升。极期嗜酸粒细胞>2%，绝对计数超过4×10^[8]  /L者可基本除外伤寒。高热时可有轻度蛋白尿。粪便隐血试验阳性。

2.细菌学检查

（1）血培养  是诊断的依据，病程早期即可阳性，第7～10日阳性率可达90%，第三周降为30%～40%，第四周时常阴性；

（2）骨髓培养  骨髓培养性率较血培养高，尤适合于已用抗生素药物治疗，血培养阴性者；

（3）粪便培养  潜伏期即可阳性，第3～4周可高达80%，病后6周阳性率迅速下降，3%患者排菌可超过一年；

（4）尿培养  病程后期阳性率可达25%，但应避免粪便污染；

（5）玫瑰疹  玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养。

诊断

伤寒可依据流行病学资料，临床表现及免疫学检查结果作出临床诊断，但确诊伤寒则以检出致病菌为依据：

1.临床诊断标准在伤寒流行季节和地区有持续性高热（40～41℃）为时1～2周以上，并出现特殊中毒面容，相对缓脉，皮肤玫瑰疹，肝脾肿大，周围血象白细胞总数低下，嗜酸性粒细胞消失，骨髓象中有伤寒细胞（戒指细胞），可临床诊断为伤寒。

2.从血，骨髓，尿，粪便，玫瑰疹刮取物中，任一种标本分离到伤寒杆菌。

3.特异性抗体阳性，肥达氏反应“O”抗体凝集效价≥1∶80，“H”抗体凝集效价≥1∶160，恢复期效价增高4倍以上者。

治疗

一般治疗与对症治疗，患者入院后，即按消化道传染病隔离，临床症状消失后每隔5～7天送检粪便培养，连续2次阴性可解除隔离。发热期患者必须卧床休息，退热后2～3天可在床上稍坐，退热后2周可轻度活动。应给予高热量，高营养，易消化的饮食，包括足量碳水化合物，蛋白质及各种维生素，以补充发热期的消耗，促进恢复，发热期间宜用流质或细软无渣饮食，少量多餐。退热后，食欲增加后，可逐渐进稀饭，软饭，忌吃坚硬多渣食物，以免诱发肠出血和肠穿孔，一般退热后2周才恢复正常饮食。应鼓励患者多进水分，每日约2000～3000ml（包括饮食在内），以利毒素排泄。如因病重不能进食者可用5%葡萄糖生理盐水静脉滴注。

有严重毒血症者，可在足量有效抗菌治疗配合下使用激素。若伤寒合并血吸虫病，尤其是急性血吸虫病时，一般宜先用肾上腺皮质激素配合伤寒的病原治疗，待体温被控制，全身情况明显改善后，才给予口服吡喹酮治疗血吸虫病。