老中医详解“肾阴虚”与“肾阳虚”探析

肾阴、肾阳,是中医藏象学说中两个重要的基本概念,正确理解这两个基本概念,不仅对掌握肾的生理、病理具有重要意义,而且对全面掌握其他脏腑的生理功能、病理变化以及肾与其他脏腑之间的关系也十分重要。笔者仅将与肾阴、肾阳有关的几个基本理论问题归纳陈述如下。

肾阴虚”与“肾阳虚

一、肾阴、肾阳的概念

肾阴,又称元阴、真阴,是人体阴液的根本,对全身各脏腑组织起滋养、濡润的作用。肾阴的这种生理作用,如同自然界中的水滋润、灌溉万物一样,故古人又将肾阴称之为“真水”。肾阳,又称元阳,是人体阳气的根本,对全身各脏腑组织起温煦、推动的作用。肾阳的这种温煦推动作用如同自然界中的火温暖、激化万物一样,故古人又将肾阳称之为“真火”。由于肾阴、肾阳均藏之于肾,故前人有“阴阳之根”、“水火之灾”之说。

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二、肾阴、肾阳的生理意义及病理变化

关于肾阴、肾阳的生理意义,古代医家有诸多论述。如明代医家张景岳指出:“故命门者,为水火之府,为阴阳之宅,为精气之海,为死生之窦。若命门亏损,则五脏六腑皆失所恃,而阴阳病变无所不至。”(《类经附翼》)后来,他在《景岳全书》中更进一步明确指出:“命门为元气之根,为水火之宅。五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气非此不能发。”张氏的这些论断指的虽然是命门的作用,然而现今看来正是十分确切地概括了肾阴、肾阳的生理意义。即肾阴是人体阴液的源泉,五脏六腑都有赖于肾中阴液的濡润、滋养;肾阳是人体阳气的根本,五脏六腑都有赖于肾中阳气的温煦、推动。

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由于肾阴、肾阳与其他脏腑的阴阳有着源与流、本与末的关系,所以肾阴、肾阳在人体脏腑阴阳中有十分特殊的地位和意义。例如,肾阴除了有濡润、滋养本脏,与肾阳有着相互资生、相互制约的关系外,还与心、肝、肺等脏之阴有密切的关系。

与心、肝、肺等脏之阴有密切的关系。心与肾在生理状态下,存在着“阴阳相交”、“水火相济”的关系。在这种心肾相交、水火既济的关系中,肾阴对心阴、心阳的影响是十分重要的。肾阴(水)充足,才能资助心阴制约心阳(火),使心火不致于过亢,进而维持心肾间阴阳、水火的动态平衡。若肾阴不足肾水不能上济于心,则可导致心火过亢,而出现心肾不交之证。患者可表现为心悸、心烦、失眠、多梦等心神摇荡不宁之状。

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肾阴与肝、肺之阴也有十分密切的联系。在生理状态下,肾阴能源源不断地补充和滋养肝肺之阴,以维持肝的藏血、主疏泄,肺的主气、司呼吸以及宣发肃降、通调水道的生理功能。在病理状态下,肝肺之阴不足,必然下汲肾水,导致肾阴不足;若肾阴不足,也不能上滋肝、肺之阴,导致肝肺之阴不足。故肝肺病久,大多累及于肾,形成肺肾阴虚或肝肾阴虚之证。在治疗上,除治疗肝肺本脏病变外,又要十分注意滋补肾阴。如治疗肝肾阴亏的杞菊地黄丸和治疗肺肾阴虚的百合固金汤,是在滋补肾水的基础上制定有效方剂。临床常用的补阴方剂,也大都寓补肾水于方剂之中,其理即在于此。

肾阳的生理意义与其他脏腑的阴阳有所不同,除具有温暖肾阴,维持肾脏本身的藏精、纳气、主水功能外,几乎与人体所有脏腑的生理功能有密切的关系。例如,人体的水液代谢是由诸多脏腑相互配合共同完成的,而肾具有化气、行水、主司二便开阖的作用,故肾主水,为水脏。肾脏主水的各个环节,都藉助于肾中阳气的温煦与气化作用来实现,故在水肿病的治疗中,温肾阳以行水,是重要的治疗原则之一。

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脾胃为创禀之官,是饮食物盛受、消化、吸收、转输的中心。然而,脾胃的这种消化、吸收、转输功能,必须依赖肾中阳气的温煦,才能正常进行。若肾中阳气不足,不能蒸蕴脾土,则可导致脾失健运,进而出现满闷、饮食不化,甚至腹泻(五更泻)等饮食物的消化、吸收、转输障碍的病证。许叔微在阐述此病机时曾形象地指出:“肾气怯弱,真元衰劣,自是不能消化饭食。譬如鼎釜之中,真诸米谷,下无火力,虽终日米不熟,其何能化”(《普济本事方》)治疗因肾阳不足而致的用胀满、饮食不化及腹泻等宜温补肾阳,四神丸即是依此而设,临床用来治疗脾肾阳虚的“五更泻”。

传导糟粕、吸收水分是大肠的功能。大肠的正常传导,也须依赖肾中阳气的温煦才能完成。若肾阳不足,大肠失于肾中阳气的温煦,也会导致传导失常,而出现大便秘结。这种大便秘结,由于是阳虚所致,故习惯上称之为“冷秘”,其治疗当用半硫丸或济川煎,温肾阳以通便。

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煎,温肾阳以通便。膀胱是贮存、排泄尿液的器官,膀胱的这些功能也都离不开肾阳的温煦和气化作用。若肾阳不足,不能化气行水,则可导致膀胱贮尿、排尿功能失常,出现小便清长、遗尿、尿失禁或癃闭等症,治疗宜温补肾阳为要。

此外,人体内体温的调节、胎儿的孕育、精液的排泄、月经的来潮等,无不与肾中阳气有关。

总之,肾阴、肾阳是人体内水火之源,阴阳之根。肾阴、肾阳的病理变化,常影响其他脏腑。正如张景岳所说:“水亡其源,则阴虚之病迭出;火衰其本,则阳虚之证迭生。”阴虚、阳虚之病,大都与肾阴、肾阳平衡失调有密切关系。因此,调整肾阴、肾阳,又是治疗阴、阳衰的根本。

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三、肾阴、肾阳失调的治疗

肾的阴阳失调,主要表现为肾阴亏损和肾阳不足。肾之热,则属阴虚之变;肾之寒,则属阳虚之变。其总的治疗原则是培其不足、不可伐其有余,这是因为肾多虚证。其阴虚者,忌辛燥苦寒,宜甘润滋水之剂,以补阴配阳,使虚火降而阳归于阴,即王冰所说“壮水之主,以制阳光”;其阳虚者,忌凉润辛散,宜甘温壮阳之品,以补阳配阴,使沉阴散而阳气复,即王冰所说“益火之源,以消阴翳”。若阴病及阳或阳病及阴,以致阴阳双亏者,则应阴阳双补。关于调整肾阴、肾阳,明代医家薛立斋首倡用八味丸(即金匮肾气丸)温补肾阳,用钱乙六味丸(即六味地黄丸)滋补肾阴。张景岳十分推崇薛己用八味丸补火、用六味丸滋水的方法,认为是独得其妙,并且结合临床经验,在六味丸、八味丸的基础上,去丹皮、泽泻,创左归饮(丸)、右归饮(丸),以增强滋补元阴、元阳之力。嗣后六、八味和左、右归的广泛应用,使中医学调整肾阴、肾阳的理论和实践有很大提高,并且取得了很好的临床效果。直至现今,六、八味和左、右归仍不失为调整肾阴肾阳的首选方剂

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四、六味、八味和左归、右归的区别应用

六味丸(即六味地黄丸)、八味丸(即金匮肾气丸)与左归饮(丸)、右归饮(丸),是临床温补肾阴肾阳,治疗肾阴虚、肾阳虚的最有代表性的方剂。六味丸和左归饮、丸(饮、丸药味、药量不完全相同),均为针对肾阴不足而设,适用于肾阴不足之证,然二者同中有异。六味丸寓泄于补,方中有清泄肝肾之火的丹皮、泽泻,适用于肾阴不足而兼有阴虚火旺者;左归饮(丸)则重在补阴,且以血肉有情之品填精补髓,补阴之功大于六味丸。八味丸和右归饮、丸(饮、丸药味与药量亦不完全相同),均为针对肾阳虚衰而设,适用于肾阳不足之证,然二者亦同中有异。八味丸温补肾阳,以生少火为主,适用于肾阳不足、命门火衰诸证;右归饮(丸),则是温补肾阳与填精补血之品并用,且去其丹皮、茯苓、泽泻等三泄之品,温补肾阳、填精补髓之功大于八味丸。