ACS是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，引起血小板聚集，完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。因此对于ACS患者来说，不管早期还是晚期，抗凝和抗血小板治疗都尤为重要。那抗凝和抗血小板治疗是同一回事吗？
抗凝和抗血小板治疗是同一回事吗？
抗凝和抗血小板统称为抗栓治疗，目的都是为了预防血管内血栓的形成，减少不良心血管事件的发生。抗凝和抗血小板治疗当然不是同一回事，即使它们都是预防血管内血栓的形成（只预防血栓的形成，对已形成的血栓无效哦）。
抗凝是抑制凝血酶原转化为凝血酶，从而快速阻断凝血瀑布的级联反应，达到预防血栓形成的目的。诱发血栓的主要因素是血小板聚集，因此我们可以通过抑制血小板的聚集而达到预防血栓形成的目的，这就是我们所说的抗血小板。抗凝和抗血小板是一对双胞胎，我们在临床中常常同时使用。如在急性冠脉综合征患者中，我们常常给予皮下注射肝素同时给予抗血小板药物治疗，因为肝素抗凝作用起效快，但作用时间短，而抗血小板药物起效慢，但作用时间持久，因此起到了优势互补。
一、常用抗血小板药物
1、经典神药—阿司匹林：又称乙酰水杨酸，是由德国人弗雷德里克.热拉尔（Gerhardt）于1853年发现并用于风湿性关节炎的治疗，1898年开始被发现具有抗血小板聚集的作用，一举成为心血管内科的新宠。
阿司匹林通过不可逆的抑制血小板内环氧化酶-1（COX-1），使血栓素A2（TXA2）形成减少，从而阻断血小板聚集，并抑制中性粒细胞来源的血小板活化。冠心病患者服用阿司匹林，建议75～150mg 1次/日（肠溶片建议餐前口服，普通片剂建议餐后口服），终身使用。现研究表明增加剂量并不会增加获益，反而增加胃肠道不良反应和出血风险。
2、后起之秀—二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂：通过抑制血小板内的ADP P2Y12受体，干扰ADP介导的血小板活化，从而抑制血小板活化，目前临床上常用的有氯吡格雷和替格瑞洛。
①氯吡格雷：噻吩吡啶类药物，经过CYP450同工酶氧化生成的活性代谢产物并与ADP P2Y12受体不可逆的结合，给药后45分钟即可达到血药浓度高峰，具有抗栓作用强和起效快的特性。植入支架的冠心病患者建议75mg 1次/日，至少使用6-18月。
②替格瑞洛：环戊三唑嘧啶（CPTP）类药物，可不经代谢直接与ADPP2Y12受体可逆性结合，起到抗血小板作用，给药后1.5小时达到血药浓度高峰，相较于氯吡格雷，替格瑞洛具有更高的生物利用度（30%～45%），抗血小板作用更强，而且不受代谢酶的影响，因此可用于氯吡格雷抵抗患者的替代治疗。植入支架的冠心病患者建议90mg 2次/日，至少使用6～18月。
3、心内新宠—血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂（GPI）：GPI类药物主要有替罗非班、依替巴肽、阿西单抗。现临床上使用最多的是替罗非班，依替巴肽和阿西单抗较少使用，在此主要给大家介绍替罗非班。
替罗非班是一种非肽类的血小板糖蛋白IIb/IIIa受体的可逆性拮抗剂，IIb/IIIa受体是与血小板聚集过程有关的主要血小板表面抗体。替罗非班可以阻止纤维蛋白原与糖蛋白IIb/IIIa结合，从而阻断血小板的交联和血小板的聚集，达到抗血小板的目的。临床适用于未行PCI的高危患者，接受药物治疗症状持续存在的和急诊PCI术中冠脉内使用的患者。
二、常用抗凝药物
1、肝素类药物：肝素与抗凝血酶III组成复合物，灭活血浆中的凝血因子（IIa、IXa、Xa、XIa和XIIa），快速阻断凝血瀑布的级联反应，抑制凝血酶的生成及其诱导的血小板聚集，抑制凝血酶通过激活凝血因子V和VIII对凝血酶级联反应的正反馈作用，抑制纤维蛋白酶原转变为纤维蛋白，从而阻止血栓的形成、发展。
现临床中常用的肝素主要有普通肝素和低分组肝素两类，低分子肝素是普通肝素的小片段，分子量约为普通肝素的1/3，同时灭活IIa和Xa因子，抗Xa因子的作用是普通肝素的2～4倍，诱导组织因子的途径抑制物释放的作用更强，出血风险低，诱发血小板减少事件发生率更低。但其抗凝作用弱于普通肝素。
2、Xa因子抑制剂—磺达肝葵钠：是一种人工合成的戊多糖，通过与抗凝血酶活化部分高亲和力并可逆性结合，加速Xa因子复合物形成并快速抑制Xa因子，进而减少凝血酶的产生和纤维蛋白形成，抑制组织因子和VIIa因子的产生和活性，磺达肝葵钠相较于各种类型肝素药效和安全性最好，不会诱发血小板减少，对于有出血高危因素的患者，尤其是伴有血小板减少的患者适用。
3、凝血酶抑制剂—比伐卢定：是重组水蛭素的人工合成类似物，为凝血酶直接、特异、可逆性抑制剂，可灭活游离的及与血浆蛋白结合的凝血酶，并可抑制凝血酶介导的纤维蛋白原向纤维蛋白的转化，从而发挥抗凝作用。
2017年6月，《中国心血管病报告2016》发布，指出心血管病死亡是城乡居民总死亡原因的首位，并且农村已经超过城市，保守估计我国目前心血管病现患人数2.9亿，其中冠心病患者占80%以上，对于冠心病患者，特别是冠脉支架植入后的患者，抗栓治疗十分关键，伴随患者终身。作为一线心血管内科医师，我们应该指导患者合理使用抗栓药物，为健康保驾护航。
作者：王志富
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