完全血运重建 or 仅处理罪犯血管？
文 | 武德崴
来源 | 医学界心血管频道
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在行急诊PCI时，大约有三分之一至二分之一的患者会出现多支病变。
多支病变的治疗策略可以是完全血运重建，也可以仅处理罪犯血管，择期处理非罪犯血管。在临床操作中，大多数医生更偏向于仅处理罪犯血管，见好就收，尽量减少急诊PCI患者的手术时间。
然而，循证医学证据却对这一策略提出了挑战。
处理罪犯血管后要不要见好就收？
各国指南互相“较劲”
近些年来，不同协会，不同版本的STEMI指南也对多支病变的治疗策略做出了讨论并提出相应的建议，由于新的研究不断推出，指南的建议也在不断修订。
近期，加拿大心血管协会（CCS）推出了2019版STEMI指南，对多支病变的处理策略有了更加细化的建议，借此契机，我们对多支血管的处理策略做一回顾。
我们首先回顾各版本指南对这一议题的建议：
2012年欧洲心脏病学会（ESC） STEMI指南：
对于多支血管病变，不建议在处理罪犯血管的同时进行完全血运重建，合理的治疗方式包括：
1.处理罪犯血管后，进行药物治疗，若症状复发，再行处理非罪犯血管；
2.处理罪犯血管后，可考虑在数天或数周后分次处理非罪犯血管。
2013年美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA）STEMI指南：
对于血流动力学稳定的多支血管病变，不建议在处理罪犯血管的同时进行完全血运重建（III，B）；对于血流动力学不稳定的多支血管病变，可以考虑处理大的非罪犯血管，以期改善血流动力学。
2015年ACC/AHA STEMI指南更新：
对于血流动力学稳定的多支血管病变，可以考虑在处理罪犯血管的同时进行完全血运重建（IIb，B），但需要结合病变复杂程度、患者发生造影剂肾病、支架内血栓等并发症的风险谨慎选择进行完全血运重建的目标人群。
2017年ESC STEMI指南：
多支病变的STEMI患者应考虑在出院前完成完全血运重建（IIa，A），完全血运重建的时机可以选择同时完成或分次完成。
对于心源性休克的患者，应考虑在处理罪犯血管的同时进行完全血运重建（IIa，C）。
2019年CCS STEMI指南
对于血流动力学稳定的STEMI和多支病变患者，建议可以考虑完全血运重建。（弱推荐，中等质量证据）
对于合并心源性休克和多支病变的STEMI患者，建议不要在初始直接PCI手术期间对非罪犯病变进行PCI。（强烈推荐，中等质量证据）
完全血运重建做还是不做？
拿出证据来！
可以看出，几乎每一版的指南都会对这一议题进行调整，循证医学证据的不断涌现对这一调整过程起到了很大的推动作用。
临床经验：“不做”
2012-2013年，尚无大规模的研究对完全血运重建vs仅处理罪犯血管的临床效果进行评价。
根据临床经验，指南制定者认为，完全血运重建可能增加手术并发症的风险，延长手术时间，增加造影剂用量和造影剂肾病的风险，增加支架内血栓的风险，结合少量观察性研究的结果，对完全血运重建持否定态度。
4项RCT：“做了”效果还不错
截至2015年，共有4项随机对照试验（RCT）对完全血运重建vs仅处理罪犯血管进行了评估，分别是PRAMI研究（465例）、CvLPRIT研究（296例）、DANAMI 3 PRIMULTI研究（627例）和PRAGUE-13研究（214例）。
这些研究提示，完全血运重建并未提高死亡、心梗、卒中等事件的风险，同时，再发心绞痛、再次血运重建的发生率在完全血运重建组中显著降低。
因此，ACC指南将完全血运重建的推荐等级由III调整至IIb。然而鉴于这些RCT较为苛刻的入选条件和较小的样本量，指南同时强调这一推荐不能应用于所有患者，而是要充分评估患者进一步手术的安全性后再决定治疗措施。
meta分析：“做”的时机如何选择呢？
截至2017年ESC指南发布，又有新的研究问世，其中，Compare-Acute研究拥有最大的样本量（885例）。
结合既往发表的研究及其后发表的meta分析，可以得出比较一致的结论：完全血运重建与仅处理罪犯血管相比，并未提高出血、造影剂肾病、血栓等并发症的发生率；同时可以明显降低再次血运重建的比例，但死亡率、非致死心梗发生率无显著差异。
仅在PRAMI研究中，完全血运重建降低了非致死性心梗的发生率。鉴于此，ESC指南将完全血运重建的推荐等级列为IIa。
但是，不同的RCT中，完全血运重建的时机不尽相同：在PRAMI研究和Compare-Acute研究中，在直接PCI同时进行了完全血运重建；DANAMI-3–PRIMULTI研究则选择了分次手术；在CvLPRIT研究中不同时机均有选择。
因此，完全血运重建的推荐时机并未得到明确的证实，指南对此未进行明确的推荐。
争议：心源性休克，
要不要做完全血运重建？
然而，大多数关于此议题的研究入选人群均为血流动力学稳定的人群，对伴有心源性休克的患者，是否应行完全血运重建均为专家共识，缺乏实际证据。
可以看出，在2017年以前发布的指南中，多数专家认为，对非罪犯血管进行血运重建能够改善心肌供血，可能对心源性休克有改善作用。因此，建议在伴有心源性休克的患者中，考虑进行完全血运重建。然而，2017年发布的CULPRIT-SHOCK研究对这一共识提出了否定意见。
该研究旨在评估心源性休克患者中，完全血运重建和仅处理罪犯血管两种策略的疗效对比，共入选706例患者。在30天的短期随访和1年的长期随访后，研究发现，完全血运重建患者虽然有较低的再次血运重建率和心衰住院率，但死亡率和肾脏替代治疗的发生率明显提高。
结合其他注册研究的结果，CCS2019年STEMI指南提出，在伴有心源性休克的患者中，不推荐进行完全血运重建治疗。
小结
时至今日，完全血运重建和仅处理罪犯血管两种策略的争议仍在进行，既往的RCT研究均未能证实这两种治疗方式在死亡、心梗等“硬终点”方面是否存在差异，这一争议留给后续的COMPLETE、ASSIST MI、FULL REVASC等研究进行进一步讨论和解答，未来的指南中，关于这一议题仍会出现新的修订。
这一议题的观念演变给了我们很多启示，在循证医学的时代，RCT给我们带来很多决策证据，但其苛刻的入选条件和刻板的执行过程与临床实践也存在脱节。
我们既不能一味遵照指南、RCT，照本宣科，也不能执拗于自己的逻辑思维和临床经验，不顾大量的事实证据。同时，多支血管病变急诊PCI的处理策略与术者个人的操作能力还存在直接的关系，需要结合循证医学证据、病变特点、患者情况和自身能力选择合适的治疗策略。
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