看到心脏停搏,明确没有QRS波,我们需要鉴别的便只剩下了两个,窦性停搏和房室传导阻滞。
窦性停搏和房室传导阻滞,发生于心脏传导系统的两个不同水平,一个在最高司令部,一个在房室交界区。
窦性停搏后,窦房结的指令都未抵达心房,因而心房没有被激动,表现为P波没有,QRS波也没有;房室传导阻滞时,心房已经完成了激动,只是苦于传递不到心室,因而表现为P波存在,但没有跟随的QRS波。
对比患者心电监测的图形,可以看到,连续的P波不能下传,属于房室传导阻滞,而不是窦性停搏。
图1:黑色箭头指示了连续不能下传的P波,提示患者突然发生了房室传导阻滞。
患者突然由正常的窦性心律,进展为高度房室传导阻滞,我们首先自然会问,是否术中应用了一些影响到房室传导的药物,答案是否定的。
而后会去关注患者静息体表心电图如何(图2),有无心脏传导异常的提示。
图2:患者静息时心电图,存在右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞和一度房室传导阻滞。
患者平素症状如何?是否发生过晕厥?
这对于明确患者发生房室传导阻滞的原因和进一步分型,都至关重要。
突然由窦律进展为高度房室传导阻滞,我们可以称其为阵发性房室阻滞。
阵发性房室阻滞可以分成3型,第1型为内源性阵发性房室阻滞,第2型为外源迷走性阵发性房室阻滞,第3型为外源特发性房室阻滞(图3)。
图3:3型阵发性房室阻滞的比较。
3型都可发生晕厥,但发生晕厥的机制不同,第1型为心源性晕厥,第2型为迷走介导,第3型为腺苷介导。
1型多发生于老年人,本身伴有心脏传导系统的异常,晕厥发生突然,无前驱症状;
2型常反复发生晕厥,有前驱症状,病史长但无严重不良后果,静息心电图多大致正常;
3型晕厥发作突然,类似1型,心电图无传导异常的表现,查血浆腺苷水平低下,对腺苷反应强烈,腺苷实验阳性(图4)。
图4:3型阵发性房室阻滞的评估和诊断方法。
针对本例患者,其静息心电图提供了诸多信息,右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、一度房室传导阻滞,均提示其为内源性阵发性房室阻滞。
同时我们注意到,患者心脏停搏由室早起始,且PP间期无明显延长,这也支持其为内源性阵发性房室阻滞,而不是迷走介导性阵发性房室阻滞,因迷走介导者,会同时影响到窦房结和房室结,房室传导阻滞的同时,常伴有窦性心率的减慢。
首先看体表心电图,右束支传导阻滞+左前分支传导阻滞+一度房室传导阻滞,符合三分支阻滞的定义,翻译过来就是右束支坏掉了,左前分支坏掉了,左后分支残疾了。
目前能勉强维持一个长PR间期的房室传导,其实全仰仗着左后分支的顽强传导。可当一个室早来了之后,其产生的代偿间歇,相当于减慢了心率,这使得病变的左后分支缓慢除极,但这种病态的除极,会阻碍室上性激动的下传,本身又不能下传激动心室(真是在其位不谋其政啊!),造成了心室停搏的局面。
这个室早,就是压死严重病变的传导系统的最后一颗稻草。
很多人可能会问,即使右束支+左前分支+左后分支都坏掉了,也应该存在室性逸搏啊?怎么会停呢?
其实这就是室性逸搏的特点——不靠谱,有无全凭心情,来去毫无踪影,完全不值得信赖。这也是对于希氏束下阻滞,我们强烈建议积极植入起搏器的原因,因为室性逸搏,真的靠不住啊!
对于该患者的进一步治疗,希氏束以下部位阻滞造成的内源性间歇性房室阻滞,心电监测发现长达7S的停搏,虽无症状(可能有,被全麻给掩盖了),还是必须植入起搏器治疗。
因其再发房室阻滞后,只能指望那不靠谱的室性逸搏勉强维持生命,真的风险太大。且对于这种内源性阵发性房室阻滞的患者,进展为完全性房室传导阻滞,只是时间的问题。
参考文献
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本文首发:医学界心血管频道
本文审稿:李学斌
本文作者:何金山
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