HDF前稀释与后稀释的比较与选择

第35篇原创内容

作者：黄庆举

什么是血液透析滤过（HDF）？

常规的血液透析仅仅只能够将病人体内的小分子毒素和多余的水分排出体外；而血液滤过则可以将病人体内的中、大分子物质全部滤过而排出体外，且血液透析滤过即通过弥散清除小分子物质和通过对流高效清除中大分子物质。血液透析滤过（HDF)是血液透析和血液滤过的结合，同时具有两种治疗模式的优点，其效果优于单纯血液透析，从而预防和减少了透析相关并发症的发生，改善了患者的生活质量，提高患者的生存率。 

血液透析滤过在清除水分和毒素的同时，也会丢失大量蛋白质，氨基酸和维生素，因此应作到合理饮食，增加优质蛋白的摄入并多食含维生素的蔬菜。

前稀释 and 后稀释，该如何选择?

01

前稀释：

置换液在透析器前的动脉壶输入，优点是血液在进入滤器前就已经被稀释，所以血流阻力小，不易在透析膜上形成蛋白覆盖层，可减少抗凝剂量，但溶质清除率低于后稀释，所有要达到与后稀释相等的清除率需要消耗更多的置换液。无肝素抗凝或小剂量肝素抗凝透析时，建议选择前稀释。

02

后稀释:

置换液在透析器后的静脉壶输入，其优点是清除率高，可减少置换液用量，节省治疗费用，但缺点是透析器内水分大量被超滤后，导致血液浓缩，容易在透析器膜上形成覆盖物，所以，后稀释时，肝素用量也比前稀释多，当无肝素抗凝或小剂量肝素抗凝和高凝患者时，不建议选择后稀释。

血液透析滤过清除溶质的效果还取决于置换液量。

2020版SOP建议：

前稀释置换液量为血流量的50%～60%，当HDF治疗4h的时候，前稀释置换量建议为30～50L；

后稀释置换液量为血流量的25%～30%，当HDF治疗4h的时候，建议后稀释置换量为18～25L。

对于置换液量目前尚无统一的方法，除了sop建议之外，也有建议每次按前稀释总滤液量与干体重的比值为：1.3 : 1以上；还有另外一种简单的算法，就是置换液量为血流量的1/2,即血流量的一半。

还有根据尿素动力学计算，由于患者蛋白质摄入量的不同，产生尿素氮数量也不同，计算公式为：

每周交换量（L）=每日蛋白质摄入量（g）x0.12x7/0.7(g/L)

公式中的0.12为每克蛋白质所产生的尿素氮的克数，7为每周天数，0.7为滤过液中平均尿素氮浓度，计算出来的每周置换液量分2~3次在HDF的时候给予，若患者有残余肾功能，在所需置换液量的同时可相应减少。

后稀释置换液量除了SOP建议的之外，也有另外一种简单的算法，建议为血流量的1/3,

也有建议：

置换液量=每分钟血流量x透析时间x30%-超滤量

还有建议超滤血流比小于30%，比如我们的贝朗机，在做后稀释的时候，机器会通过自动计算，得出超滤血流比比值，过高和过低都会提示，所以我们做后置换的时候可以根据机器显示的比值做适当的调整。

前稀释和后稀释治疗模式都有各自的特点，目前并没有定论孰优孰劣，我们应根据患者病情和单位技术条件，针对性选择，并尽可能保证高的置换剂量是有效实施HDF的。欧洲国家因血管条件好，以选择后稀释模式为主，而以日本为代表的亚洲国家患者因血流量限制，难以达到后稀释模式的高剂量要求，故选择前稀释治疗模式为主。

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