血脂异常的治疗

一、血脂异常的治疗原则

1、继发性血脂异常应以治疗原发病为主，原发性与继发性血脂异常同时存在时，应给予相应的调脂治疗。

2、治疗措施应是综合性的，包括改变生活方式、药物治疗、血浆净化，外科治疗等。

3、调制治疗要达到目标水平，重在防治缺血性心血管疾病。

二、血脂异常治疗的目标值

三、治疗性生活方式改变

1、医学营养治疗：为基础治疗，需长期坚持，制定食谱，调整饮食结构，控制总热量。

2、增加运动：运动要有规律，达到控制体重，保持合适体重指数的目的。

3、其他：戒烟、限盐、限制饮酒，禁饮烈性酒。

四、调脂药物治疗

临床上供血用的调脂药物可分为六类，他丁类、贝特类、烟酸类、树脂类、胆固醇吸收抑制剂及其他类。

1、他丁类

⑴药物作用：竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，继而上调细胞表面低密度脂蛋白（LDL）受体，加速血浆（LDL）的分解代谢，此外还可抑制XLDL的合成，降低LDL-C18%-55%，升高HDL-C18%-55%，降低TG7%-30%。

⑵调脂外作用：改善内皮细胞的合成与分泌功能，使斑块回缩及预防再狭窄，抑制多种炎症细胞的生长、聚集与活化等发挥抗动脉粥样硬化的作用，使斑块稳定，其还有抗血小板作用，改善血液流变学，防止血栓形成。

⑶临床表现：原发性高胆固醇血症、家族性高胆固醇血症、糖尿病性和肾性高脂血症。

⑷不良反应：大多数人对他丁类的耐受性良好，副作用通常较轻且短暂，包括头痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状，他丁类可引起疾病，包括肌病、肌炎、横纹肌溶解。

⑸禁忌症：有0.5%-2.0%的病例发生肝脏转移酶如丙氨酸转移酶和门冬氨酸转移酶升高，且呈剂量依赖性，由他丁类引起并进展至肝功能衰竭的情况罕见，胆汁郁积和活动性肝病被列为使用他丁类药物的禁忌症。

⑹用法：洛伐他丁，10-80mg，每晚一次或每日分两次口服，新伐他丁，10-40mg，每晚一次口服，普伐他丁，10-40mg,每晚一次口服，佛伐他丁，10-40mg,每晚一次口服,阿托伐他丁，10-80mg,每日一次口服,瑞舒伐他丁，10-20mg,每日一次口服。

2、贝特类

⑴药物作用：其降低甘油三酯的作用强于降低总胆固醇的作用，明显降低血浆富含甘油三酯的VLDL，而且升高HDL-C，降低TG20%-50%，升高HDL-C10%-20%。

⑵临床应用：以降TG、VLDL及LDL-C为主。

⑶不良反应：胃肠道副作用最为常见，肝毒性较为少见，常见非特异性疾病或关节痛，肌肉症状明显时检测激酸激酶（CK），出现肌炎和横纹肌溶解较少，CK五倍以上，不选用此药物，出现以下情况停用：CK进行性增加，CK五倍以上，肌痛持久，ALT和AST三倍以上。

⑷常见药物：非诺贝特，100mg/次，3次/天或微粒型200mg/次，1次/天，苯扎贝特，200mg/次，3次/天或缓解型400mg/次，1次/天，吉非罗齐，300mg/次，三次/天或600mg/次，2次/天，或缓解型900mg/次、一次/天。

3、胆汁酸螯合剂（树脂类）

⑴药物作用：于胆汁酸络合随粪便排出，胆固醇向胆汁酸转化加强。

⑵不良反应：恶心，腹胀，便秘。

⑶用法：考来烯胺4-6g，加水200ml，于进食前0.5-1h服用，三次/天，总剂量不超过24g/d。

4、烟酸

⑴药物作用：抑制肝脏中VLDL的产生，从而降低甘油三酯和VLDL胆固醇水平并且升高HDL的水平，与抑制脂肪组织中脂肪分解，抑制肝脏TG酯化有关，此外抑制血小板聚集和扩张血管，降低LGL-C5%-25%、TG20%-50%升高HDL-C15%-35%。

⑵用法，口服1-2g/次，三次一日，进餐时服用，为减轻不良反应，开始用100mg/次，缓慢增量，约三周后达到治疗量。

5、胆固醇吸收抑制剂：目前临床可供应用的为依折麦布，口服后可迅速吸收，且广泛结合成依折麦布-葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘，有效抑制胆固醇和植物固醇的吸收，常用剂量为10mg/d，使LDL-C降低约18%，与他丁类合用对LDL-C、HDL-C和TG的作用进一步增强。

6、普罗布考：通过渗入到脂蛋白颗粒中，影响酯蛋白代谢而产生调脂作用，可使血浆TG降低20%-25%，HDL-C降低5%-15%，HDL-C也明显降低,可达25%，主要适用于高胆固醇血症，尤其是虫纯合子型家族性高胆固醇血症，常用剂量为0.5g，2次/日。

五、其他治疗

⑴血浆净化治疗：通过滤过、吸附和沉淀等方法选择性去除血清LDL。

⑵手术治疗：包括部分回结肠末端切除术，门腔静脉分流术和肝脏移植术。

⑶基因治疗：可能成为未来根治基因缺陷所致血脂异常的方法。

六、特殊人群的血脂异常治疗

1、糖尿病：要达到防治缺血性心脑血管疾病的目的，首先要考虑降低LDL-C。LDL-C目标水平依据血管疾病危险程度而定。

⑴糖尿病伴心血管患者为极高危状态，对此类患者不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用他汀类治疗，使LDL-C降至2.07mmol/L，以下或较基线状态降低30%-40%。

⑵大多数糖尿病患者即使无明确的冠心病，也应视为高危状态，治疗目标为LDL-C＜2.59mmol/L，治疗应首选他汀类药物。

⑶无心血管病的糖尿病患者其基线LDL-C＜2.59mmol/L时，是否应启用降LDL-C药必须由临床医生判定。

2、急性冠脉综合征：因急性冠脉综合症或行冠脉介入手术收住院治疗的患者，应在住院后立即或24小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值，急性冠脉综合征属于极高危，无论患者的基线TG和LDL-C值是多少，都应尽早给予他丁类治疗，原本服用降脂类药物者，发生急性冠脉综合征时，不必中止降脂治疗，除非出现禁忌症，急性冠脉综合症时，他丁类药物的强度可以较大，如无安全性方面的不利因素，可使LDL-C用降至＜2.07mmol/L，或在原基线上降低40%以上。