冠状动脉解剖异常（Coronary artery anomalies，CAAs）是一类先天性疾病，其临床表现和病理生理机制多种多样。这里的“异常”通常用于定义冠状动脉解剖的任何变异形式；在普通人群中大概只有不到1%的发现率。广义的冠状动脉解剖异常包括冠状动脉起源和走行异常、冠状动脉内部结构解剖异常、冠状动脉终止异常，以及存在异常血管吻合。大多数情况下CAAs不引起临床症状，极少数患者可出现心肌缺血，表现为心绞痛、心肌梗死、心律失常甚至猝死。
作为冠状动脉解剖异常的一组亚群，冠状动脉起源异常（Anomalous aortic origin of a coronary artery，AAOCA）在成人患者中具有重要的临床意义。来自美国的数据显示，AAOCA是运动员猝死的第二大死因，仅次于肥厚型心肌病。有鉴于此，本文将着重对AAOCA这一大类冠状动脉起源异常的先天性疾病进行介绍，讨论其病理生理及潜在风险，帮助大家在临床工作中识别高危患者。
冠状动脉的发育是一个微妙、复杂、精细的过程，包括许多途径之间的多种相互作用，特别是在心包和心肌层面。关于某些细胞成分的确切来源仍有争议。尽管如此，对这一极其重要的发育过程的理解，对于确定冠状动脉异常发育的一些原因是有帮助的。
在胚胎发育中，围绕心腔的心外膜是由单层细胞组成，经过一系列复杂反应，心外膜细胞转化成间质细胞，间质细胞是构成冠状动脉血管的前体细胞。在人类胚胎发育的第25天，在心外膜和心肌细胞间可观察到血管样结构，然而这些血管样结构是不连续的，其内没有血流。随着胚胎发育，这些血管样结构逐渐融合并穿入主动脉，暴露于系统血压后从而产生血流，这些改变促使血管发育成熟（图1）。
在这一系列复杂过程中，发生任何的变异都可能造成冠状动脉的先天发育异常。
图1. 冠状动脉的胚胎发育过程。
首先，我们应该明确正常的冠状动脉解剖，P. Angelini团队提出了被广为认可的正常冠状动脉解剖特征，详见表1。
冠状动脉起源异常，按照起源的位置及走行方式，主要分为以下三大类，即左冠状动脉起源异常、右冠状动脉起源异常、冠状动脉起源于肺动脉。
左主干起源于右冠状窦或右冠状动脉，临床上相对少见，发病率只有0.03%，但却与心源性猝死明显相关，常见以下四种走行方式。
① 主动脉与肺动脉之间（图2-2）：此型患者猝死风险最高；
② 前游离壁走行（图2-3）：左主干从肺动脉前绕过到达正常解剖位置；
③ 主动脉后走行（图2-4）：左主干从后绕过主动脉根部到达其正常解剖位置；
④ 间隔走行：左主干自右冠状窦发出后沿右室流出道于室间隔走行，在室间隔中部走行于心肌表面（图2-5）。
此外，还有在主动脉发出前走行于主动脉壁内的类型，左主干在壁内走行越长，其风险越高。
图2. 图2-1所示为正常冠状动脉解剖，其余所示分别为主肺动脉间、前游离壁、主动脉后及间隔四种左冠状动脉起源于右冠状窦的走行方式。R：右冠状窦；L：左冠状窦；NC：无冠状窦；Aorta：主动脉；Pulmonary Artery：肺动脉；LMCA：左主干；RCA：右冠脉；LAD：前降支；LCX：回旋支。2. 前降支起源于右冠状窦
① 间隔走行；
② 前游离壁走行。
3. 回旋支起源于右冠状窦或右冠状动脉近段
图3显示的是回旋支起源于右冠状窦。
图3. 回旋支起源于右冠状窦。图A.B造影显示左冠脉只发出前降支，回旋支缺失；图C.D造影显示右冠脉与回旋支分别开口于右冠状窦。（二）右冠状动脉起源异常
① 主肺动脉之间走行；
② 主动脉与右室流出道之间走行。
图4、图5显示右冠状动脉起源于左冠状窦。
图4 . 图4-1所示为正常冠状动脉解剖，图4-2所示为右冠状动脉起源于左冠状窦。
图5. 右冠状动脉起源于左冠状窦且近段走行于主动脉壁内。图A，冠脉造影显示右冠脉起源于左冠状窦且开口位置高于左冠，右冠脉近段走行于主动脉壁内（右冠脉近段明显宽于远段）。图B，IVUS显示右冠脉远段正常管腔。图C，IVUS显示右冠脉近段（血管被明显压缩）。图D，IVUS显示置入支架后的右冠脉近段管腔。（三）冠状动脉起源于肺动脉
冠状动脉起源于肺动脉是一种罕见但非常致命的变异。左右冠状动脉间有广泛的侧支，发生窃血使血液由正常冠状动脉流向动脉瘘，从而诱发心肌梗死和充血性心力衰竭。文献报道，未经治疗的婴儿中90%在１岁前死亡。左冠状动脉起源于肺动脉大约在30万个新生儿中才有１例；右冠状动脉起源于肺动脉则更为罕见。
AAOCA的临床表现多种多样，从无症状到心绞痛、从心肌梗死到心力衰竭、从心律失常到晕厥甚至猝死等等，均取决于是否引起心肌缺血以及心肌缺血的程度。
AAOCA引起心肌缺血的病理生理机制主要包括以下几个方面：走行在主动脉与肺动脉之间的冠状动脉受到两支大血管的挤压，尤其在剧烈运动时心输出量增加；冠状动脉由主动脉呈锐角发出（＜45°），导致开口呈裂缝状或开口出现瓣状嵴（主动脉组织突入冠状动脉开口造成狭窄）；变异的冠状动脉内皮损伤导致易发痉挛；变异的冠状动脉本身发育不良等等。因此，变异冠状动脉的临床表现在很大程度上取决于其走行方式及开口发出角度；走行于主肺动脉之间的冠状动脉起源异常，预后不良，是猝死的高危人群。目前认为，左主干起源于右冠状窦且走行于主肺动脉之间的患者，猝死风险最高，其次是右冠状动脉起源于左冠状窦且走行于主肺动脉之间者。尸检发现，左冠状动脉起源异常所致死亡是右冠状动脉起源异常的两倍以上（57% vs. 25%）。对于怀疑心脏病的年轻患者而言，经胸超声心动图以其无创、价廉、方便易得而广泛应用；但受制于不同操作者的经验、不同患者的图像质量以及有限的空间分辨率等因素的影响，经胸超声心动图在冠状动脉起源异常的检出中意义有限。随着三维经食管超声心动图的发展，使变异冠状动脉与周围组织解剖关系的可视化程度大为提高，该技术有望应用于检出AAOCA。
冠脉CTA检查已经普遍应用于临床，能够准确、清楚地显示复杂冠状动脉的各种解剖和变异，可以作为了解AAOCA的首选检查手段。冠脉CTA或冠脉MRA都可以提供血管解剖的精确信息，包括开口位置、开口形态、壁内走行、间隔走行以及动脉间走行等。二者目前是作为 I 类推荐用于AAOCA的检出及评估。冠状动脉造影作为评估冠状动脉狭窄的“金标准”，在冠状动脉起源异常的评估中既不可少但又并非首选。血管内超声（IVUS）对于评估血管近段或开口病变的狭窄程度更具优势，目前是作为IIa类推荐用于AAOCA的检出及评估。表2对这五种不同评估手段进行了汇总比较。表2. 比较五种评估冠状动脉起源异常的检查方法
外科手术是目前为止干预有症状患者（负荷诱导的心肌缺血或心律失常）或有证据显示高风险患者（恶性心律失常、心梗、猝死）的首选治疗方案，经典术式包括冠状动脉去顶术、冠状动脉移位术或冠状动脉开口再造术。有时也可以选择冠状动脉旁路移植术或内科置入支架，虽然可以有不错的即刻效果，但是远期预后并没有足够的数据验证。
对于无症状的患者或无证据显示其有负荷诱导的心肌缺血或心律失常的患者，目前的管理策略还没有共识。1. 冠状动脉去顶术
当冠状动脉开口异常且近段走行于主动脉壁内段时，通常采用去顶术（图6），即切除壁内段，扩大冠脉开口并将开口移植至正确的冠状窦，壁内段越长，开口再造越容易。如果壁内段过短（一般小于5 mm），则开口再造相对困难，这个时候可能更适合行冠状动脉移位术。图6. 去顶术治疗右冠状动脉异常起源于左冠窦并走行于主动脉壁内。图A，去顶术前，左冠开口（小箭头）大而圆，右冠开口（大箭头）呈裂隙状，位于冠状动脉结合部（长箭头）右上方；图B，右冠壁内段去顶，可见冠状动脉间小梁；图C，缝合固定去顶段后，可见右冠开口（大箭头）变大并且远离冠状动脉间小梁（小箭头）。
2. 冠状动脉移位术
当主动脉壁内段较短时，适合行冠状动脉移位术。不过此手术的长期效果，尤其是吻合口处形状能否长期维持圆形，还有待长期随访证据支持。现阶段仍有专家对移位术作为治疗手段存在质疑。图7示意冠状动脉移位术。图7. 冠脉移位术的示意图。壁内段过短的时候即使去顶，冠状动脉开口仍位于不正确的冠状窦里，仍然会受到冠状动脉间小梁和肺动脉的压迫，因此冠状动脉移位术是更好的方式。
3. 肺动脉移位术
变异的冠状动脉走行于主肺动脉之间时，猝死风险最高，基于这一病理生理基础，有学者提出了肺动脉移位术。正常解剖状态下，左主干起源于左冠状窦并走行于肺动脉后；而左主干异常起源于右冠状窦或右冠脉近段时，左主干走行于肺动脉前，肺动脉移位术就是通过横向或前向移位肺动脉，以避免主动脉与肺动脉共同压迫左主干。目前认为，对于猝死风险最高的走行于主肺动脉间的左冠状动脉起源异常的患者，可能会从血运重建治疗中获益；但对于走行于主肺动脉间的右冠状动脉起源异常的患者，保守治疗也许更为合理，尤其对于一些不合并近端血管狭窄，以及没有心肌缺血依据的老年患者。对于AAOCA患者的危险分层及管理策略，现阶段仍无最优化方案。因此对医生而言，充分认识此类疾病，并根据不同患者采取个体化治疗，是非常重要的。1. Tejada JG, Hernandez F, Sanchez I, et al. Stenting of anomalous left main coronary artery arising from the right sinus of Valsalva: a case report. Int J Cardiol 2007; 119:266-267.2. Gentian Lluri, Jamil Aboulhosn. Coronary Arterial Development: A Review of Normal and Congenitally Anomalous Patterns. Clin. Cardiol 2014(37); 126-130.3. Paolo Angelini. Coronary Artery Anomalies An Entity in Search of an Identity. Circulation 2007;115:1296-1305.4. Silvana Molossi, Luis E. Martínez-Bravo, Carlos M. Mery. Anomalous Aortic Origin of a Coronary Artery. Methodist Debakey Cardiovasc J 2019;15(2): 111-121.5. Michael K. Cheezum, Richard R. Liberthson, Nishant R. Shah, et al. Anomalous Aortic Origin of a Coronary Artery from the Inappropriate Sinus of Valsalva. J Am Coll Cardiol 2017; 69:1592-1608.
