主动脉夹层的超声诊断

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作者：肖露 洛阳市中心医院

编辑：那时明月

定义

主动脉夹层(aortic dissection)或主动脉夹层动脉瘤（aortic dissecting aneurysm）, 是指各种病因导致主动脉内膜破裂或中膜弹力纤维层病变，血液进入内膜下之中膜内，导致中膜撕裂、剥离形成双腔主动脉，称主动脉夹层。

病因

主动脉夹层动脉瘤是一较为少见的致命性疾病，它的发生与多种疾病有关。高血压是主动脉夹层的一个重要发病因素。约70%的患者有高血压史，远端主动脉夹层合并高血压更为常见。这可能与主动脉壁长期受到高动力血压的刺激，使主动脉壁张力始终处于紧张状态有关，另外也与胶原和弹性组织常发生囊样或坏死有关；动脉粥样硬化时，动脉中层也正好处在老化过程中；结缔组织遗传性疾病，如马方综合征等，有先天性主动脉中层变性。近端型主动脉夹层是马方综合征的严重并发症；某些先天性心血管疾病如主动脉缩窄、主动脉二瓣化也有出现主动脉夹层的可能。妊娠、严重外伤、重体力劳动及某些药物也是夹层动脉瘤的发病因素。

临床表现

本病多急剧发病，突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。部分患者在急性期（2周内）死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。年龄高峰为50～70岁，男性发病率高于女性。

分型

传统主动脉夹层分型方法中应用最为广泛的是Stanford分型和Debakey分型．Debakey将胸主动脉夹层动脉瘤分为三型：I型，胸主动脉夹层动脉瘤起源于升主动脉并累及腹主动脉；II型，胸主动脉夹层动脉瘤局限于升主动脉；III型，胸主动脉夹层动脉瘤起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉者称为IIIA，累及腹主动脉者称为IIIB。Stanford大学的Daily等将胸主动脉夹层动脉瘤分为两型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型；夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型。StanfordA型相当于DebakeyI型和II型，StanfordB型相当于DebakeyIII型。

病例一

（I型主动脉夹层）升主动脉及弓降部可见撕脱的内膜光带

腹主动脉内同样可见内膜光带，将管腔分为真腔和假腔，彩色多普勒显示红蓝相间血流信号。CTA示主动脉夹层（DebakeyI型），头臂干、右颈总动脉、左髂总动脉受累，右肾动脉起自假腔，病变向下延伸至左髂外动脉。

病例二

（II型主动脉夹层）升主动脉及弓部内径明显增宽，距主动脉瓣根约1.2cm处腔内可见漂动的剥脱内膜回声，将管腔分为真腔和假腔，降主动脉未见异常。

病例三

（III型主动脉夹层）升主动脉内径增宽，降主动脉内径明显增宽约35mm，其中可见内膜剥脱回声，将血管腔分为真假两腔，真腔与假腔之比约3：1。腹主动脉亦可见内膜剥脱。

检查方法

1.胸部X线检查升主动脉扩张，其阴影从纵隔右侧突出则为近端夹层的典型表现；主动脉结及降主动脉扩张则为远端夹层的典型表现。血肿破入心包或胸腔则有相应积血的X线表现。

2. CT检查为无创检查方法，能清楚显示内膜片钙化及内移情况，内膜片显示率在70%以上，夹层真假腔显示均为特异性表现。

3. MRI为无创性检查，可以多个切面、转轴及血管成像技术显示主动脉夹层，但对内膜瓣的钙化显示率低。

4.数字减影血管造影（DSA）创伤小、操作简便，可同时进行介入支架植入治疗。造影检查能显示“双腔”主动脉、内膜破口及胸腹主动脉分支受累等情况。

5.超声心动图对诊断近端主动脉夹层诊断有帮助，对降主动脉探查则有困难。但对于不典型主动脉夹层能起到初筛的作用，例如病例二，症状仅为胸闷，临床诊断冠心病入心内科，常规检查超声心动图时发现II型夹层，转心外科手术治疗。另外，超声心动图能直观的评估主动脉瓣关闭不全，对术式选择有参考价值。

治疗原则

1.药物治疗原则：控制血压（100-120mmHg）控制心率 （60~75bpm）；降低周围血管阻力；减少左心室收缩力，加强镇痛。

2.手术治疗： Stanford A 型（相当于Debakey I 型和II型）需要外科手术治疗。 Debakey I型手术方式为升主动脉+主动脉弓人工血管置换术+改良支架象鼻手术。Debakey II型手术方式为升主动脉人工血管置换术。如果合并主动脉瓣关闭不全或冠状动脉受累，同时需做主动脉瓣置换术和Bentall's手术。

3.主动脉夹层介入治疗：目前Stanford B 型（相当于DeBakeyIII型）的首选经皮覆膜支架置入术，必要时外科手术治疗。