心电图挑战| 房室折返性心动过速的正逆之「辨」

近期 Circulation 杂志上刊登了最近一期的心电图挑战，讨论了逆向和正向传导的房室折返性心动过速的不同之处，一起来看看。

病史简介

患者为 26 岁青年男性，既往无心脏病史，突发心悸，持续几分钟，自述咳嗽可以终止心悸。患者已因心悸入急诊治疗多次，但是没有发现明确病因。患者之前的心电图见图 A。此次患者因心悸发作持续几个小时入急诊就医，行心电图检查，见心电图 B。

图 A：患者最初心电图

图 B ：患者心悸发作时的心电图

问题：患者心电图显示何种异常？

心电图解析

心电图 A 示规则心律，60 次 / 分。每个 QRS 波之前都有 P 波（+），PR 间期很短（0.12 s）且稳定。I、 II、 aVF、V4 到 V6 导联上 P 波正向。因此，该时刻患者表现为窦性心律。 QRS 波群时限延长（0.12 s），是因为 QRS 波的上升支出现预激波（↑），导致 QRS 波峰尖底宽。预激波又称 δ 波，是提前出现的激动沿着心肌旁直接下传导致。

结合短 PR 间期，我们可以诊断其为 WPW 综合征。此外，还出现了正向同向性，例如 V1- V6（←）导联上有高 R 波。正向同向性表明激动不是通过希氏束 - 浦肯野氏纤维传导，而是通过心肌直接传导。这种情况可见于室性心律，室性起搏心律和 WPW 波群。

电轴正常，0°- 90°之间（I 和 avF 导联上 QRS 波群正向）。QT/QTc 间期正常（400 ms/400 ms 和 380 ms/380 ms）。可见期前收缩波，前面有一个不同于窦性的 P 波（*），因此我们诊断为房性期前收缩。房性期前收缩之后出现传导缓慢，是因为 AVN 有延缓传导的功能。

WPW 波是由于早期心肌激动沿着心肌旁路和房室结 - 希氏束 - 浦肯野氏纤维系统分别下传，通过 AVN 下传决定了预激的程度。我们可以这样理解：若 AVN 下传较慢，出现房性期前收缩时，会有更多的心肌被旁路下传的电位激动，导致 QRS 波宽大，出现更多的预激。另外一种解释是房性期前收缩的激动产生点距离旁路较近。

心电图 B 显示规则心律，148 次 / 分。QRS 波群宽大（0.12 s），合并右束支传导阻滞，例如，V1（→）导联上出现 RSR′ 波群，I 、V5 - V6（↑）导联上出现宽大的 S 波。

电轴正常，0°- 90°之间（I 和 avF 导联上 QRS 波群正向）。QT/QTc 间期正常（280 ms/440 ms 和 260 ms/410 ms）。尽管任何 QRS 波前面都看不到 P 波，我们可以看见所有 QRS 波后面 ST 段上的切迹（*），II、aVR、aVL、V5 - V6 导联上最明显。这些切迹和 QRS 波关系密切。

II、V5-V6 导联上 P 波倒置，avR 导联上 P 波正向。我们可见短 RP 的心动过速，RP 间期比 PR 间期短。短 RP 的心动过速可能有以下原因:

1. 窦性心律合并长 PR 间期；这不是本病的病因，因为 V5-V6 导联上 P 波倒置，avR 导联上 P 波正向。

2. 房速

3. 典型的房室结折返性心动过速（例如，快慢综合征），除了一种不常见的慢慢综合征（因为快传通路相对较慢）。

4. 旁路引发的房室折返性心动过速。

5. 异位交界性心动过速。

6. 房扑合并 2:1 房室传导阻滞，这也不大可能是本病的病因，因为第二个房扑波看不到。

因为患者最开始的心电图上表现为 WPW 综合征，患者这次发病最可能是房室折返性心动过速。尽管 QRS 波宽大，但并非逆向的房室折返性心动过速。逆传指的是经过旁路激动心室，然后心室的激动再经过房室结 - 希氏束 - 浦肯野氏纤维系统逆传。如果是这样，将会导致类似窦性波表现。

该例患者，QRS 波为典型的右束支传导阻滞图形，和 WPW 或者预激的窦性波群不同，且和图 A 中的房性期前收缩也不同，因此是正向的房室折返性心动过速合并右束支传导阻滞。

编辑：任杨源