来源：365心血管网
专家简介
张萍，1989年毕业于北京医科大学，1995年于北京医科大学第三医院获临床医学博士学位。现任北京清华长庚医院内科部副部长、心内科主任。擅长各类心律失常的药物、起搏和导管消融治疗以及心脏猝死、心力衰竭、冠心病、高血压的诊治，对疑难及危重症心血管疾病也具有丰富的临床经验。曾获CHRS颁发的“中国心脏起搏杰出贡献奖”。先后承担国家自然科学基金、北京市自然科学基金、首都发展基金、十二五科技支撑项目等，973项目学科骨干，现已发表文章100余篇。 主要社会任职：中国生物医学工程学会心律分会全国常委兼秘书长；中国医药生物技术协会心电学分会常委委员兼副秘书长；中国医师协会心律分会全国委员；中华医学会心电生理和起搏分会起搏学组委员；卫生部海峡两岸技术交流协会心血管专业委员会常委；《中华心脏与心律电子期刊》副主编；《临床心电学杂志》常务编委；《中华心律失常学杂志》编委；《中华老年多器官杂志》编委等。
长RP心动过速是指RP间期大于或等于50％RR间期的心动过速，常见的长RP心动过速主要包括房性心动过速、慢旁路参与的房室折返性心动过速（PJRT）、快慢型房室结折返性心动过速、2:1心房扑动（符合Bix法则）、窦性心动过速和窦房折返性心动过速。通常为窄QRS波心动过速，即前传经房室结下传的心动过速。通过心电图来判别心动过速的性质时QRS波的形态及时限无鉴别价值，然而，RP的关系以及P波的形态具有主要鉴别价值，除此，心动过速频率、电交替现象、ST段改变对长RP心动过速的鉴别具有一定价值，通过体表心电图进行长RP心动过速的鉴别，常常应该遵循下列流程：365医学网 转载请注明
一、P-QRS波数量的关系365医学网 转载请注明
长RP心动过速发生时P波多落在RR间期的后半部，多数不受T波和QRS波影响，很容易识别。P-QRS波数量的关系主要有以下三种：365医学网 转载请注明
1.P波数量>QRS波数量：提示可能为房室结折返性心动过速、房性心动过速或心房扑动，可以排除房室折返性心动过速。365医学网 转载请注明
2.P波数量=QRS波数量：任何一种长RP心动过速都可能，没有鉴别价值365医学网 转载请注明
3.P波数量<QRS波数量：最可能的是房室结折返性心动过速伴有房室不同传导比例。365医学网 转载请注明
二、P波形态365医学网 转载请注明
长RP心动过速时P波的形态有助于鉴别诊断，其鉴别主要依据：365医学网 转载请注明
（一）II、III、aVF导联：365医学网 转载请注明
1.P波直立：最常见的是起源于心房上部的房性心动过速、窦性心动过速或窦房折返性心动过速以及2：1心房扑动（顺向型），可以排除（1）快慢型房室结折返性心动过速，因为该心动过速的逆向传导经慢径路传导，而慢径路的解剖学位置邻近冠状窦口，位于右心房的下部，因而经此上传的P波应为倒置的；（2）还可能排除PJRT，因为大多数慢旁路(消融后损伤的旁路除外)位于后间隔，因而其心动过速发作时逆传形成的P波也常常为倒置的。365医学网 转载请注明
2.P波倒置：可以排除窦性心动过速和窦房折返性心动过速心动过速，可能是起源于心房下部的房速、PJRT、快慢型房室结折返性心动过速或2：1心房扑动。365医学网 转载请注明
（二）V1导联365医学网 转载请注明
1.P波直立或正负双向：提示心房波起源于右侧，可见于右房房速、房室结折返性心动过速、窦性心动过速、窦房折返性心动过速、右侧慢旁路参与的房室折返性心动过速、逆向型2:1心房扑动。365医学网 转载请注明
2.P波倒置：提示心房波起源于左侧，可见于左房房速、左侧慢旁路参与的房室折返性心动过速365医学网 转载请注明
（三）I、aVL导联365医学网 转载请注明
1.P波直立：提示心房波起源于右侧游离壁，可见于房速或右侧慢旁路参与的房室折返性心动过速365医学网 转载请注明
2.P波倒置：提示心房波起源于左侧游离壁，可见于房速或左侧慢旁路参与的房室折返性心动过速365医学网 转载请注明
三、心动过速被诱发的情况365医学网 转载请注明
长RP心动过速与短RP心动过速一样，诱发以来一定的条件，最为常见的诱发条件是房性早搏或室性早搏，在心电图或动态心电图记录中如果能够捕捉到心动过速的诱发条件对判断长RP心动过速的性质也是十分重要的365医学网 转载请注明
1.容易被室早或心室刺激诱发：最常见的是旁路参与的房室折返性心动过速，在长RP心动过速中则是PJRT，其次是慢快型房室结折返性心动过速，但由于后者很少见，所以很容易被室早诱发的长RP心动过速最常见的就是PJRT。365医学网 转载请注明
2. 容易被房早或心房刺激诱发：最常见的是房性心动过速，其次是PJRT、慢快型房室结折返性心动过速、365医学网 转载请注明
四、心动过速被终止的情况365医学网 转载请注明
1.心动过速终止在前传：表现为心动过速的P波之后无QRS波，并且心动过速终止，即房室结前传阻滞后心动过速随之终止（图1），这提示心动过速的持续依赖于房室结的前传功能，因而心动过速终止在前传的长RP心动过速最常见的就是PJRT和快慢型房室结折返性心动过速。365医学网 转载请注明
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图1.心动过速终止在前传 本例长RP心动过速发作时第8个QRS后可见逆传P’波，但P’波之后无前传的QRS波，心动过速终止，心内电生理检查证实其为PJRT。365医学网 转载请注明
2. 心动过速终止在逆传：表现为心动过速的P波前传QRS波后，不再逆传心房心动过速终止，这种情况既可以是折返性心动过速无逆传而终止，也可以是房性心动过速因心房激动停止所致，因此心动过速终止在逆传可见于任何一种长RP心动过速。365医学网 转载请注明
五、其他365医学网 转载请注明
1. 延迟或阻滞房室结传导：在体表心电图鉴别长RP心动过速时，还应注意判断心动过速是否依赖于房室结传导，最为简便的方法是让患者屏住气或做Valsava动作，提高迷走神经张力，延缓房室结传导，此时如果房室传导比例由1:1增加到2:1、3:1、4:1……或更长，而心动过速未终止，则提示房性心动过速或心房扑动（图2）。上述判断也可通过静脉弹丸式注射腺苷或三磷酸腺苷实现。365医学网 转载请注明
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图2. 2:1心房扑动 上条图为长RP心动过速（2:1房扑），下条图让患者深吸气屏住气后可见房室传导比例增加至3:1或5:1时，可清晰显现F波。365医学网 转载请注明
2.心动过速发作时表现形式：这可以通过体表心电图或动态心电图帮助判断。通常情况下，由折返机制引起的心动过速，其发作和终止常为突发突止。如果心动过速发作初始时呈现频率逐渐增快，而终止时表现为频率逐渐减慢，则可能是窦性心动过速或自律性房性心动过速。如果心动过速在长程记录中表现为反复自行终止，后又因窦性心率增快或较晚发的房早反复诱发，则提示PJRT的可能性大（图3）。365医学网 转载请注明
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图3. PJRT 心动过速发作表现为反复无休止，每次心动过速均终止在逆传（黑箭头），每次心动过速均由窦性心律增快诱发（红箭头）。365医学网 转载请注明
3.注意RP的关系是否固定：如果RP的关系非常固定，代表着心动过速时的逆传是经过固定的路径，如果RP的关系不固定，则房速的可能性最大。365医学网 转载请注明
总之，心电图在鉴别长RP心动过速中具有十分重要的作用，为更好分析上述表现，在条件允许情况下，心电图记录应该尽可能做到少干扰，记录时间尽可能长。动态心电图有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传导的动态变化。 365医学网 转载请注明
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