胃肠超声专栏【5】阑尾“集结号'（上）

陆文明胃肠

超声专栏

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阑 尾“集 结 号”（上)

作者：陆文明  湖州市第一人民医院超声科

导读

最近胃肠群又掀起了学阑尾，找阑尾的热潮。针对于不同层次的一线医生，觉得有必要把阑尾重新总结一下。希望能够做到开卷有益，对大家有所帮助。超声医生都了解阑尾对腹部急诊的意义，识别异常阑尾，找到正常阑尾，是每个超声医生必备的基本技能，对诊断及鉴别诊断都具有非常重要的意义。有学员戏称：夜班找阑尾的能力，相当于街头混战中的板砖，一“砖”在手，夜班无忧。虽有夸张，却也道出了阑尾在急诊超声中的重要性。

 

急性阑尾炎的概念

急性阑尾炎即阑尾的急性化脓性感染，是腹部外科最常见的疾病之一，排急腹症的首位（占1/4）。好发于青壮年；起病急，进展快，如延误诊断或处理不当，可出现严重的并发症，如腹腔脓肿、门静脉炎、肠瘘、粘连性肠梗阻等。

 

解剖及病因病理

阑尾又称蚓突，是一条细长弯曲的盲管，在腹部的右下方，位于盲肠与回肠之间，一端连于盲肠，另一端是盲端；外径约4～6mm，内径≤3mm，平均长约50～100mm；分根部、体部和尖部。根部开口于盲肠后内侧壁，尖端游离，可指向各个方向；阑尾位置变化多端，一般以回肠后位和盲肠后位最多，盆位次之，再次为盲肠下位和回肠前位。阑尾管壁组织结构和胃肠道一样，由粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层组成，其中粘膜层由上皮、固有层和粘膜肌层组成。

阑尾腔梗阻和细菌感染是引起急性阑尾炎两个主要病因。病理学上分为单纯性、化脓性、坏疽性阑尾炎和阑尾周围脓肿四种类型。

 临床表现

急性阑尾炎临床表现与病理类型密切相关。其典型表现：转移性右下腹痛；右下腹肌紧张、压痛和反跳痛；血中性白细胞升高。其他症状有胃肠道症状（如恶心呕吐、腹泻等）、发热等。

 

正常阑尾的声像图表现

正常阑尾扫查的意义：鉴别诊断

用高频探头扫查

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右下腹腔于回盲瓣远侧与盲肠盲端内后上方之间显示纵断面呈一条纤细长条状、或呈蚯蚓状、或呈迂回盘状低回声管状结构，管腔外径（直径）≤6mm，管腔内径≤3mm，长约50～100mm；儿童或部分瘦长体形者可达150mm以上。横断面呈圆形或椭圆形小同心圆改变。大多位于回盲部肠管下方、髂血管前方；如有腹水衬托，则阑尾显示更清晰（图1：A、B、C）。

图1：正常阑尾

（A、B：纵切面；C：横切面）

  2

正常阑尾管壁结构呈五层回声：从内向外第一层呈强回声带为粘膜层；第二层呈低回声带为粘膜肌层；第三层呈强回声带为粘膜下层；第四层呈低回声带为肌层；第五层呈强回声带为浆膜层（图2：A、B）。其中第二层粘膜肌层较薄部分不易显示，使正常阑尾管壁呈“强-弱-强”三层回声（图3:A、B）。

图2：正常阑尾结构呈五层回声（呈“强-弱-强-弱-强”）

（A：纵切面；B：横切面；APP示阑尾）

图3：正常阑尾结构呈三层回声（呈“强-弱-强）

  3

正常阑尾管壁连续性完整，根部开口于盲肠后内侧，位于回盲瓣和盲肠盲端之间，管腔稍膨大；尖端游离，可指向各个方向，以回肠下位和盆位多见（图4：A、B、C）。

图4：正常阑尾位置

（A：回肠下位；B：盆位；C：盲肠后位）

  4

正常管腔可有三种回声分布：一是少量液体呈条状液性带，宽度≤3mm；二是气体、少量肠内容物或小粪石呈条索状强回声带或斑点回声，气体后方伴多重回声；三是阑尾腔呈闭锁状态时粘膜呈线状均匀强回声带（图5:A、B、C、D）。

图5：正常阑尾腔内回声

（A：气体；B：液体；C：粘膜线；D：肠内容物或小粪石）

  5

用探头挤压阑尾或嘱病人作深呼吸运动，阑尾移动明显，活动度大；部分可见阑尾腔内液体或气体流动征象，但不易显示阑尾壁蠕动征象。

  6

各年龄段正常阑尾大小差异较大，其中幼儿正常阑尾相对粗大，管径粗1～2mm，管壁结构回声清晰；而老年人则相对细小，管径细1～2mm，管壁结构回声欠清晰,管腔消失,呈条索状强回声改变（图6:A、B）。

图6：正常阑尾（不同年龄）（A：幼儿；B：老年人）

   7

正常情况下阑尾系膜一般不易显示，常在腹水衬托下可显示。

 

急性阑尾的声像图表现

典

型

图

像

1、阑尾形态增粗、肿胀，直径＞6mm；管壁增厚水肿，厚度＞3mm，部分呈“双层”或多重回声改变。

2、除穿孔外，阑尾管壁回声连续完整，粘膜回声明显增强。

3、阑尾内腔增宽，内径≥4mm；腔内回声不均匀，多数为液性内容物回声；当阑尾腔有粪石时，则呈现大小不一的强回声斑点，后伴声影，可嵌顿于根部、尖部。

4、阑尾周围系膜常不规则增厚，呈条索状强回声包块样，CDFI阑尾壁和周围系膜血供丰富，血流信号增多；阑尾位置固定，不随探头挤压和呼吸运动而移动；探头挤压局部压痛明显。

5、右下腹腔多数可见游离液体积聚，宽度一般≤30mm；如伴阑尾穿孔，则腹腔内见较多游离液体，宽度可≥50mm。

6、当阑尾穿孔包裹时，则于回盲部周围呈大小不一不规则含液性包块形成，阑尾被包裹于其中。

7、部分炎症严重者回盲部肠管及下腹腔小肠管可轻度扩张，肠壁水肿增厚；周围肠系膜、大网膜水肿增厚，伴肠系膜淋巴结肿大。（图7：A、B、C、   D）、（图8：A、B、C、 D）

图7：急性阑尾炎超声表现

（A：纵切面；B：横切面；

C：阑尾腔积脓；D：阑尾扭曲成团）

图8：急性阑尾炎超声表现

（A、B：阑尾腔粪石；B：阑尾血流信号；

C：阑尾周围积液；D：阑尾周围包块）

超声分型

1、单纯性阑尾炎（图9：A、B）：阑尾形态稍增粗肿胀，直径大多≤8mm，形态管壁水肿呈低回声，腔内回声分布尚均匀；其周围游离液体较少或不明显。

2、化脓性阑尾炎（图10:A、B）：阑尾形态明显增粗肿胀，直径大多≥10mm，管壁呈“双层”壁；阑尾内径≥4mm，腔内张力较高，充满液性无回声区，内见细小点状回声漂浮，部分可见散在强回声斑点沉积；纵断面呈蚯蚓状或棒槌状，横断面呈典型的“双环征”（大环套小环）。右下腹腔内多数可见较多游离液体无回声区积聚。

3、坏疽性阑尾炎（图11：A、B）：阑尾形态明显肿胀失常，管壁明显增厚，厚度≥5mm，层次不清，腔内强弱不均匀，粘膜强回声带不连续，呈节段性中断改变；阑尾周围系膜、大网膜常明显水肿增厚，相互粘连呈蜂窝状包块回声；右下腹腔内常见较多游离液体无回声区积聚。

4、阑尾周围脓肿（或阑尾周围炎性包块）：右下腹回盲部周围见境界不清、大小不一、形态不规则、回声强弱不均包块形成；周围见回盲部肠管、肠系膜、大网膜水肿增厚，相互粘连包裹；阑尾常被包裹于其中或挤压于一侧，形态结构不清，管壁连续中断，与包块沟通。脓肿表现为包块内以液性内容物为主，并可见液体流动征象；个别可见粪石沉积于脓腔内；超声血管造影脓肿包块边缘呈明显增强，中央形态不规则、大小不一的无增强区（图12:A、B、C）。炎性包块则表现为阑尾被周围大网膜肠系膜包裹形成大小不一强回声为主蜂窝状包块，内无明显液性腔形成；周围见回盲部肠管相互粘连成团（图13）。

图9：急性阑尾炎（单纯性）

（A：二维超声图；B：术后标本图）

图10：急性阑尾炎（化脓性）

（A：二维超声图；B：术后标本图）

图11：急性阑尾炎（坏疽性）

（A：二维超声图；B：术中标本图）

图12：阑尾周围脓肿

（A：阑尾周围脓腔形成；

B：脓腔内粪石C：超声血管造影表现）

 

图13：阑尾周围炎性包块

注

急性阑尾炎的超声诊断标准

①阑尾管腔外径＞6mm；②阑尾管腔内径≥4mm；③阑尾管壁厚度＞3mm；④阑尾周围系膜回声增厚增强，CDFI局部血流信号增多；阑尾位置固定，不随探头挤压和呼吸运动而移动；⑤相应的临床表现。

其中第①、⑤条是必备条件，加上②、③、④条中的一条即可诊断急性阑尾炎。

请

注意

以上急性阑尾炎的超声诊断标准，是笔者二十余年的经验总结，采用了95%的可信区间，符合绝大部分阑尾炎的诊断，请同仁们多提宝贵意见及建议。

正常阑尾的探查看似与临床需求无关，实际上在超声诊断中起着非常重要的鉴别诊断作用，同时，正常阑尾的探查水平直接体现着急性阑尾炎的诊断水平，间接地影响着临床的诊治水平。 

福利

来了……