健哥说 |安了支架，为什么还胸痛？（二）

上次我们说到，两位患者在心脏支架术后再次出现胸痛，原因是支架部位发生了血栓和再狭窄，其实支架术后胸痛的原因还有很多，今天给你介绍同样是支架术后再次胸痛的患者老周。

01

再次手术差点变成“医闹”的导火索

老周给我的印象很深刻，是因为他的儿子差点成了“医闹”。

老周67岁，由于急性心肌梗死，我给他植入了1枚心脏支架，就在支架术后2个月，老周又开始出现胸痛。检查发现，老周的冠状动脉还有1支“残余病变”，这支冠状动脉堵塞了70%，老周在活动量增加后出现了心脏缺血导致了胸痛症状，看来，还需要进行二次介入手术。

听到还要进行二次手术，老周的儿子非常气愤，认为我不负责任，质问我为什么没有一次性把他父亲治好。

幸亏老周还是讲道理的，跟儿子说他知道这个情况，上次突发心梗，儿子不在身边，不了解情况，希望我再给他解释一下。于是，我拿着老周心梗住院病历跟他详细解释：

在老周心梗发作的时候，冠状动脉造影提示，他的冠状动脉有一支完全堵塞了，另外还有一支堵塞了70%。很明显，造成老周这次心肌梗死的“元凶”就是这支完全闭塞的血管，我们也称之为“罪犯血管”；而另外这支堵塞了70%的血管，可能是引起心肌缺血的潜在“隐患”。

02

一次性干预vs.分期干预

在心梗的当时，两支血管是否需要同时放入支架呢，我们也经过了讨论。

如果同时放入两枚支架，那么一次干预就可以了，这样能够减少再次心梗和再次心肌缺血的可能性，这样患者的预后也许会更好。

但是，任何事情都有两面性，发生心梗的当时，全身的血液处于高凝状态，很容易形成血栓，如果这时候同时放置两枚支架，发生支架内血栓的风险就会，而且，手术时间肯定需要延长，所用的造影剂剂量也会增多。另外，堵塞70%的血管对心脏缺血的影响也是因人而异的。

综合审慎考虑之后，我们和老周以及他的老伴达成共识，这次手术仅开通导致心肌梗死的完全堵塞的那支血管，而另外那支血管，我们术后严密观察，并进行检查评估，在心梗住院期间，老周没有再发胸痛，而且超声心动图提示心肌功能恢复良好，平板运动试验结果显示没有残存的心肌缺血。因此，老周和老伴商量后，同意采用药物治疗，密切观察，暂时不进行介入治疗。

虽然老周在术后有坚持服药，也有注意调整生活方式，但是，急着心脏康复的老周，运动量过大，诱发了心肌缺血出现胸痛。

经过一番解释，老周的儿子终于明白了其中的道理，也十分诚恳地向我道了歉。

03

优先处理罪犯血管

其实，临床上像老周这样急性心肌梗死患者同时存在多处病变非常常见，一般来说，会优先处理“罪犯血管”，然后择期处理其他病变。如果“残余病变”没有引起心肌缺血，一般采取药物治疗并且密切观察。当然，这些“残余病变”也可能是隐患，患者在出院后由于劳累、情绪激动、活动量增加等诱发因素可能会导致心肌缺血而胸痛。

由于每位患者的病情各不相同，医生采取的治疗方案也会有所不同，但是，基本的治疗原则是一致的，首先是尽量挽救患者的生命，同时也要兼顾提高患者的生活质量。

  结语

• 心肌梗死患者常常存在多处血管病变，但是这些病变是否都需要植入支架，是否需要一次性完成介入治疗，需要分别进行考虑；
• 一般来说，急诊介入手术往往先处理“罪犯血管”，对其他病变采取择期介入手术或者药物治疗并密切观察；
• 医生向患者推荐治疗方法时，首先考虑的是挽救患者生命和提高患者的生活质量，我们殷切希望患者多与医生沟通，了解自己的病情和治疗方法，这样对医生好，对自己也更好。

健哥说 | 安了支架，为什么还胸痛？（一）

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