福建医科大学附属第一医院 邹臻寰
主诉：
患者，女，56岁，2011年6月7日因“发现血压高10年，夜尿增多2年，乏力1周”入院。
现病史：
入院前10年，患者多次体检发现血压超过140/90mmHg，当地医院诊断为“高血压病”，降压治疗具体不详，此后患者不规则服药，未监测血压。入院前2年，患者出现夜尿增多，伴有小便中泡沫增多，久置难消，未进一步诊疗。入院前1周，患者出现乏力、纳差。
体格检查：
体温36.8℃，脉搏70次/分，血压160/75 mmHg，呼吸16次/分，身高167 cm，体重58 kg，BMI:20.79kg/m2，神志清楚，慢性面容，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音及额外心音。全腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度凹陷性浮肿。
辅助检查：
血红蛋白120g/L，蛋白2 ，血白蛋白37.4g/L，血肌酐218μmol/L，尿素氮17.16mmol/L，GFR22.2ml/min，血钙1.96mmol/L，血磷1.68mmol/L，PTH6.0pmol/L。自身抗体谱、ANCA、免疫电泳分析、尿本周蛋白均未见明显异常。肾脏彩超提示，双肾实质回声增强，皮髓分界不清，符合慢性肾损害声像改变。心脏彩超提示，左房稍扩大，左室肥厚，舒张功能减退。
入院诊断：
高血压病、高血压性肾病、CKD4期
诊疗经过：
根据当时患者的情况，拟定了长期治疗方案。在饮食结构调整及营养治疗基础上给予降压、结肠透析、改善微循环药物治疗。营养治疗方案包括优质低蛋白饮食联合复方α-酮酸（4片），每日三次口服。
饮食指导：
由专业营养治疗师为患者进行饮食指导。CKD患者食谱的制定分5大步骤：首先计算出患者的标准体重，标准体重=167-105=62kg，该患者的实际体重为58kg。第二步，根据标准体重计算出全天所需的总能量：62kg×30kcal/Kg =1860kcal。第三步，计算每日所需的蛋白质摄入量。按CKD疾病分期，CKD3期患者在补充酮酸基础上，推荐蛋白质摄入量应为0.6g/kg/d，该患者每日蛋白质摄入量应为62kg×0.6g/kg＝37.2g，其中优质蛋白质应占60～70%，约为22.32～26.04g，主要来自肉蛋奶类，剩余11.2g由主食、蔬菜和水果中的非优质蛋白质提供。第四步，根据肾病食品交换份分配食物，并且补充不足的能量。最后，根据患者个人的喜好进行合理的分餐及食谱的制定。
随访情况：
患者经综合治疗后随访7年，血肌酐上升缓慢，最近一次检测为360μmol/L，eGFR下降缓慢，目前为16ml/min，24h尿蛋白定量逐渐降至0.28 g，血清白蛋白维持在38g/L。贫血、甲状旁腺功能亢进等并发症控制良好，最近一次检测血红蛋白为107g/L，PTH 9.5pmol/L。
治疗体会：
该患者肾功能长期稳定，可能与患者重视程度高，治疗依从性好，血压控制良好，营养状态稳定，并发症控制良好，长期得到合理的、切实可行的饮食指导等相关。
多项研究证实，低蛋白饮食 复方α-酮酸制剂的营养治疗策略能提供全面的肾脏保护作用。低蛋白饮食 复方α-酮酸制剂可以减少尿蛋白，延缓CKD进展；可减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒；可减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢性；可提高脂酶活性，改善脂代谢；还可补充必须氨基酸改善蛋白质代谢。此外，复方α-酮酸制剂含有钙成分，可一定程度上纠正低钙血症。复方α-酮酸制剂也是一种有效的磷结合剂，与磷在肠道结合后，可减少磷的肠道吸收，降低血磷水平。随着血磷降低和血钙升高，iPTH 的分泌也将受到一定抑制，对治疗继发性甲状旁腺功能亢进起到一定作用。最后，复方α-酮酸不但能降低CKD 4 期患者的血肌酐和尿素，还能改善CKD患者的贫血和营养状态，提高患者生存质量。
由于α-酮酸不含氮，应用α-酮酸不但不会造成氮潴留，还可以通过转氨基或氨基化作用与体内含氮代谢废物生成必需氨基酸，促进优质蛋白质的合成。因此低蛋白饮食联合α-酮酸可有效减少氮摄入，减轻肾小球的高滤过，减少尿蛋白的生成，保护肾单位，同时又可使患者保持良好的营养状态。
研究显示，α-酮酸 低蛋白饮食治疗3个月后，患者尿蛋白水平显著降低（P<0.02，图1），血清白蛋白水平显著升高（P<0.03，图2）。研究对象为4-5期CKD的随机对照研究显示，相比单纯低蛋白饮食治疗，α-酮酸 低蛋白饮食组进入ESRD或eGFR下降50%的患者数量显著更低（P<0.001），需要进行肾脏替代治疗（RRT）的患者数量也显著更低（P<0.001），提示α-酮酸可有效延缓CKD疾病进展，延缓进入ESRD或减少需要RRT治疗的患者数量。早期应用复方α-酮酸联合低蛋白饮食的临床研究显示，补充复方α-酮酸后，3期或4期CKD患者GFR下降速度比单纯低蛋白饮食减缓64%，提示早期应用复方α-酮酸可延缓肾病进展。
总之，营养治疗是延缓CKD进展的重要措施之一。低蛋白饮食 α-酮酸能同时改善多种代谢异常状态、有效延缓CKD进展、全面保护肾脏。
图1 图2
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