《伤寒杂病论》中的中药世界（52）
特别说明，文中中药须在执业中医师的指导下使用。
治疗咳嗽、哮喘的好药
在前面的文章中，我们一起体验了治疗咳嗽，哮喘的一系列经典方子：小青龙汤，小青龙加石膏汤，射干麻黄汤，厚朴麻黄汤，苓甘姜味辛夏汤。
经方有一个特点，就是咳喘并治，这是经方一个明显的特点，它的方子通过宣散祛邪，肃降肺气，固摄肾气，滋润肺津等一系列调理气津，使肺、膈、肾恢复协调的手段来治疗咳嗽，哮喘，而不仅仅是见咳止咳，见招拆招，正因为着眼于调理气津，所以，小青龙汤及其加减方，咳嗽也能治，哮喘也能治。
细细品味我上面提到的五个方子，我们发现无论是急性咳嗽阶段，还是慢性调理阶段，离不开一味中药，那就是细辛。
细辛的妙处太多了。
这味药味辛，性温，香气芳香走窜。
细辛的性味和香气赋予了细辛独特的功效。
它性味辛温，能使胃气供应到肾，鼓舞肾气，并能使肺气肃降，化饮止咳。
它芳香浓烈、走窜，有开气宣络之功，故能驱风散，通窍止痛，通脉回厥，祛风散邪。
这味药在《神农本草经》和《名医别录》中均被列为上品,无毒，“本经”还认为它久服轻身长年。但到了宋代，这味药开始被认为有毒。
宋代陈承的《本草别说》即言：若单用末，不可过半钱匕，多用则气闷塞不通者死。
宋代著名药学家《证类本草》唐慎微，明代李时珍均赞同此说法。
后世民间甚至还有“细辛不过钱，过钱命相连”的说法——宋代一钱为现在的3.125克，可是这和《伤寒杂病论》中的用法矛盾啊！
在《伤寒杂病论》中细辛最高可以用到三两，也就是45克！
那么，张仲景和李时珍谁错了呢？
细辛
剂型不同，毒性不同！
实际上，细辛的确是有毒性的，细辛散剂和水煎剂在临床使用中两者的用量和毒性反应迥然不同。
3克以上剂量的细辛散剂，有可能导致患者出现急性、和慢性中毒。
急性中毒的表现是初始呈现短暂的兴奋状态，而后陷入麻醉状态，逐渐使随意运动和呼吸运动功能减退，同时反射消失，如果抢救不及时，就有可能导致呼吸麻痹而死亡。这和宋代' 气闷塞不通者死'的表述是一致的。
患者若长期服用3克以上的细辛散剂，还有可能出现慢性中毒。
慢性中毒的表现是肾脏组织受到损伤，肾近曲小管上皮细胞少量气球样变性，如果是大剂量服用细辛散剂（也就是14克以上）还会引起肾近曲小管上皮细胞大量变性坏死。
不过，若用的是水煎剂，细辛的毒性就突然变小了。
2016年华东师范大学生命科学学院做过一个动物试验，就是用细辛水煎剂按每天，每公斤，3.3 g的量给大鼠喂饲，这是非常大的量了，但连喂60 天后，大鼠的肾脏未表现生化指标和组织病理变化。我也查询了近三十年的文献，总的来说，细辛煎剂中毒的病例是非常罕见的。
细辛煎剂之所以毒性小，和细辛挥发油的组成息息相关，细辛挥发油中主要成分为甲基丁香酚、榄香素以及黄樟醚，黄樟醚是其中的主要毒性成分，具有一定的呼吸麻痹作用和肝脏及肾脏毒性，黄樟醚非常容易挥发，也容易被高温破坏，细辛煎熬30分钟后，黄樟醚的含量就降为原来的1/100了。
马兜铃酸之谜
除了黄樟醚，细辛的地上部分（主要是叶子）中还含有另外一种马兜铃酸具有很强的肾毒性，其代谢产物马兜铃内酰胺同样具有肾毒性，正是这物质让许多人闻风色变。
但是细辛根茎部位中马兜铃酸的含量是非常低的，特别是北细辛，很难从它的根中检测出马兜铃酸。
而且由于马兜铃酸难溶于水，所以，在北细辛的煎剂中一般是检测不出马兜铃酸的。
这一点，香港卫生署2004年6月18日的新闻稿中阐述得最清楚：
根据研究检测结果，药材的马兜铃酸含量，以关木通最高，青木香、马兜铃、寻骨风、广防己次之，细辛最低。而细辛的马兜铃酸含量，又以地上部份最高，根部最低。此外，水煎煮提取的含量较以有机溶剂提取为少，其中细辛根在复方煎煮后，未检出马兜铃酸。
正确使用细辛的方式：
了解了这么多，该是总结的时候了，正确使用细辛的方式是：
1、细辛散剂，浸剂的毒性远远大于煎剂，使用细辛，原则上应该使用煎剂。
2、细辛地上部分含马兜铃酸的量，远远大于地下部分，所以，禁用细辛的地上部分。
3、使用细辛煎剂，必须煎煮30分钟以上，目的是破坏挥发油中的有毒成分。
参考文献：
牛卉、郑柳、赵晓冰等．细辛肾毒性与细辛剂型剂量的动物实验研究．现代生物医学进展， 2016， 26期 ：5006—5011．
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