王玉光：我们的规培教育，临床思维，用符合逻辑的方法，用基础的医学理论知识诊治疾病，但是一个诊疗思维和治疗策略决定着一个临床医生的职业素养。如果有合理的培养，我们的规培医师包括我们临床医师的临床思维能力的话，那么这个医生将来的发展是不了限量的，国外的所有的医学院校都已经设立了所谓的临床思维和治疗策略的课程，目前我们中国也在尝试着设立这门课，那么这门课呢，我们规培教育呢我们编了一本教材，包括张苍啊，包括广中处长，我们都参与了，但是编辑这门课程中我们发现，中医的治疗思维和中医的治疗策略，我们感觉这方面的履历是...思辨体系，那么这个思辨体系呢能够坚守我们中医理论的他的溯源和他的根本，同时呢，能够锤炼我们每一位临床医生的思维，这方面呢，我的体会比较深，读从李老的几本书中，同时从临床实践中，如何用正确的临床思维来培养我们自己的临床能力，那么我们的规培教育有了十几批了，在十几批的培养过程中，我们感觉到，这个中医临床思维培训的重要性，希望今天通过我们这两个病例，大家看一看，李老是用什么样的思辨，什么样的临床思维过程，来指导临床实践。那么今天我们的闲话就不讲了，李老那我们开始行不行？还是您先说几句？“没什么说的”那咱们就开始吧“讨论病例”，好。
1、讨论病例，（周继普）你来主持吧，第一个病例您怎么看？
【35:00】：李士懋：下边我说，他这个病人呢从脉上看，是这个濡缓无力的，右边的尺脉，有小弦，左边的脉呢，阳弦而尺弱，尺无力，这个病用达原饮还是可以的，但是，达原饮中的寒药凉药，黄芩知母得去掉，得用温热的药，因为是湿不化，你让湿化呢，必须得以温药和之，得用温补，得用干姜，得用附子”，
第一次那个达原饮，黄芩、知母去掉，这个没有什么热象， 脉是无力的，虚寒，所以把那个寒药去掉 ，就这个方子（达原饮去黄芩知母）吧，加干姜9克，加附子18克，炮附子，加苍术12克。另外吃法呢，大概这个是一天一副，（应该改成）是3到4小时吃一煎，一副药不是两煎吗？完了连着吃，吃到什么程度呢？全身正汗出，遍身漐漐有汗者益佳，这个外感的这个，他属于阳虚尔？（37：:31）他这个应该是连续服药，不是早晨一次晚上一次，一天吃一付，不是那样治慢性病吃药法，你象桂枝汤吃这个药，它半日许令三服尽，完了不好，完了后服小促其间，不好完了昼夜服之，再不好乃服至二三剂，他是连续服药的，所以这个药力得相继，这个除了方子有些凉药以外，温药不够，另外就是药力不能相继，没有，就是吃到什么程度呢，达到正汗出的目的，不是光头部或者上半身有点汗就算了（liao），得连续服用。你像这个服药方法啊，在伤寒金匮里面有很多不一样，你像乌头煎，完了他一天吃一次，有的呢一个小时吃十次都有，分了十次，所以一般的来讲，这个外感用药，得按这个桂枝汤煎服法，因为他有一个，这个外感这个这些药呢，他都，恩，将息法如桂枝汤法。
还有一个，所有的药都按桂枝汤法来治，桂枝汤的什么法呢，就是连续服，加辅汗三法。温服，啜粥，完了连续服用，这个我们合称为“辅汗三法”，但你像麻黄汤，它多饮暖水了，他就不喝粥了，因为桂枝汤证他是虚人外感，那麻黄汤证呢正气还足啊，他用不着喝粥，但你喝粥可以不可以？也可以，我们有时候也用，那么必须达到正汗出的这个标准，否则汗出不彻，邪气不退。所以这个，服药方法，再改善一下。
另外，第三个就是说有一个问题需要探讨，你这个用温汗，温补的发汗，你这个大量的（温药），你每天的液体进入多少？（很少，我没怎么给）没有每天输液啊？（输一点点，不多，因为他能正常进食），嗯，那你输这个抗生素的时候你不加这个液体？（有，但不多，没用抗生素）那就是连续服用，要是，麻黄附子细辛汤，不是麻黄附子细辛汤，
麻黄附子细辛汤他是阳虚偏寒，而注入肾经的，寒邪入肾的，（行，我们马上去执行这个，）主要是湿没化，舌苔偏厚，因为他湿与热合，这个热倒是没什么热象，主要是阳虚寒湿盛，那么即使有热的话它也应该先祛湿，那，所以叶天士透风于热外,渗湿于热下，不与热相搏，其势必孤。是吧，主要是先把湿去掉，所以他这个烧啊，可以烧很长时间的，有时候持续的话，稽留热40℃，完了挺常见的，一烧烧两三个月、四个月都有，那么主要是化湿，加苍术。（我们提几个问题）我会的我说，不会的我就不说了。
（1.张苍提问：同样是发热，我们都治的几天就能好的发热，没治过这么复杂的发热，我就想，当我们遇到一个发热的情况下，您的这个体系我需要一个整体的框架，您是给他直奔伤寒，然后在伤寒体系里搜寻，还是先给他分成外感内伤，如果是外感再分伤寒温病，如果是温病再分温热还是湿热，您是有这样一个过程吗，还是直达，直达方证？）
就是证！属于什么证，我不考虑是伤寒还是温病，也不考虑是温病还是湿温，你这什么证，我治什么，你是西医诊断或者中医病名，都可以不考虑，什么证？中医辨证，核心是证，我们治的就是这个证，这个证治完了以后可能转到下一个证，我们再治下一个证，一个扣一个扣的解，衣服脱了。
（王玉光：那我理解张苍主任的问的这个实质性的问题是，这个病人的发热是属于伤寒还是属于温病，这可能是第一个问题，第二个，属于温病的话，属于温热还是湿热，）
他这个温病呀，要是湿温，他应该是夹热的，你看那个温病条辨，他后面附了一张，寒湿证，它里边有一句话，为什么加寒湿证，是为了和湿热篇对比，（藿香正气）不是，他里面有好多人参啊，鹿茸啊，附子啊都有，他是为了对比，那么他这个，应该属于寒湿，你归到伤寒也可以，归到温病也可以，那个都无所谓，不管他，主要是这个证对不对，我只要知道证，你叫什么名，我不知道也没关系，那都是次要问题，我照样这么治。（王玉光：那这个症候，名字应该是什么呢？这个病人的症候）阳虚湿阻。
2．马新童提问：
李士懋：哪一个是马大夫哦？你好！学术讨论没关系，你不同意我的意见我也可以说我不同意你的意见呀，学术讨论。一个你的观点是说在经络，而不在脏腑，就是跟脏腑没关系，有没有这样的？有啊，薛生白第四条啊，湿热病，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，他是说，此湿热侵入经络脉隧中，经络脉遂，他不涉及表，也不涉及到里边脏腑，也不涉及筋骨，而在脉遂中。这个方子，就是，在经络，在经络你怎么知道不涉及脏腑呢？他内无这个阻隔啊，他没有里证啊脏腑的症状，你这个有没有啊，有啊，你首先脉是弱的，无力的，你这个阳虚啊，脾肾阳气都虚，加干姜温脾阳，加附子温少阳，而且我加的干姜，刚才说是9克还是10克呀，9克，附子18克，这个比你那个方子里用量要大，而且这个没有什么热象，脉没有数象，舌苔他这个是腻的，所以你这里用升阳益胃汤呢，对不对？好，但是里边有黄芩、黄连，这个都没什么作用了，另外就是说，你光用健脾升清，你不温阳，还是不行，他这个升阳益胃汤主要是健脾升清，这是很有名的方子，但他温阳的力量不足，第三个你说这个，通阳不在温而在利小便，这话，好多都是把这个利小便当成利尿法，渗湿，不对，这个前边有句话，就是救阴不在血，而在津与汗，什么汗，他把测汗，测汗是我们中医衡量疾病转归的一个标准，他要是津与汗，那就成发汗法了，后世理解成发汗法那就错了，所以，这个是测汗，这个是叫利小便，就是小便利，我不管你是，宣肺也好，或者是温阳也好，或者是化湿也好，或者是健脾也好，你只要达到小便利了就可以，
这个中医有测汗，有测尿，还有测大便的，中医有标准，这个客观标准就是说你判断病情转归，他有标准的，这个利小便应该是小便利的意思，...54:20你宣肺（小便利也是个标准）标准，小便（利），这个在伤寒有好几条是讲这个的，所以你像，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解，那个就是，它是通过调整他全身间之阴阳气机，来使得小便通利，小便通利他有两个条件，一个是津液藏焉，你必须得使津液充足，第二气化则能出也，气化是哪来的？那全身的气化，主要也就是肾阳的气化，你必须这两个条件，一个是阴液跟阳气的充足，第二个呢，是津液跟阳气能够通达，阳气不通也不行，那么阳气通从哪来？阳气根源于肾，这个后天，宣发输布于上焦。那么必须通过三焦，一直从（肾）达到全身毫毛，那么内经讲，肾者，肾合三焦膀胱，三焦者，腠理毫毛其应，你这个肾的阳气必须通过三焦，通过五脏六腑，最后达到毫毛，那布满全身的，那你才能出正汗，你才能小便通利。这个小便利或者正汗出，都是阴阳和而（达到的）一个结果，我们通过正汗、小便利，我们就可以推断阴阳已经调和了，阴阳一调和那他就好了。
你看那个桂枝汤将息法，你感冒了，咱们现在有量体温了，他没有讲你还热不热，也没有讲你还冷不冷，也没讲你头疼不头疼，也没讲其他的症状，就是讲一个汗的问题，大汗出不完啦，汗多了，如水流离，病必不除，大汗不行，必须遍身漐漐微似有汗者益佳，这就是正汗的标准，他好没好？汗出没出？汗不出者，乃服至二三剂，汗不出者，后服小促其间，汗不出者，始终盯着汗，而不是盯着你体温高不高啊，或者身上烫不烫啊，或者你冷不冷啊，头疼不疼，没管这些，中医标准是正汗。
（王玉光：大家还有什么问题？疾病的诊治过程中，我们大家可以看到李老师就是一个中医的临床思维，他在用一种什么样的思维方法由表入里，去粗取精，另外认识疾病的本质，我不知道大家对于这个临床过程大家有没有什么领悟没有？这个病人这个发热来了，那么李老是怎么看这个病的，我不知道大家观察没观察，没问一句话，大家看到了吗，就是脉，当然了，我们也跟李老师说了很多症状，但是在问的过程中，介绍的过程中，就是两手脉，脉完了又看了看舌，大家看到这个诊疗程序了吗？那么在这个诊疗思维过程中，李老师是怎么把握这个病的病机，我不知道大家这个方面有没有领悟？有什么一些思考没有，李老师能不能用您的这种辩证思维您对于这个病是怎么看的，怎么一个思辨过程，您能不能给我讲一下？）
李士懋：因为发烧啊，在中医看来是个大证，也常见于这病，有些发烧当然好治，吃点宣散的药可能就好了，有好多发烧的很难治，有的几年发烧，断断续续的，有的持续几个月高烧不退的，都有，这个发烧啊，这个，我们中医总的分外感内伤两类，但是外感内伤的界限并不好分，为什么张仲景写伤寒论，他没有分开呀，我写外感病好不好啊，接一篇我下篇我写内伤病，分开那多好写，他没有，他是伤寒杂病论，混在一块了，因为你伤寒，到最后损伤正气，都可以变为杂病，你杂病里边，正气不足，都可以招致外邪，而引起伤寒，这两个是难以截然区分的，那么到临床呢，有一些初级阶段，典型的这好分，你比如伤寒啊，发热恶寒啊，头疼身疼，无汗啊，麻黄八证，这都好分，不典型的很难弄。这个发烧我们主要是看正邪之间的关系问题，首先着眼于正气，那么往往是由于好多外感而转致内伤的比较多，那么正气虚衰的，这就是我跟王主任到了广州就有这个体会，因为登革热我们也没见过，我们在头一天上午去，病房和icu，看了几个比较重的，其实我是头一次见，但是他脉是不足的，虽然也发烧，一般都是烧39度左右是吧，但是他脉是虚的，那就应该扶正而驱邪。
（中间王玉光主任叙述）
这个桂枝汤啊，它本身是扶正祛邪的，但他本身来讲的话，他就是调和阴阳的，清补，可以归为清补剂，补阴阳，也可以叫补营卫，但是张仲景说了有一个就叫卫强营弱，这个说法我自己觉得不合适，他是卫也弱，营也弱，没有卫强的问题，假如卫强，就是阳气强了，阳气强了，你为什么还用桂枝甘草辛甘化阳、补阳呢？那就不应该用了，所以他是卫气不足，营气也不足，阴阳两虚，虚的不是那么厉害，所以他用桂枝汤，他叫建中啊，建中，那么他这个建中呢，你假如加辅汗三法，他就是一个发汗法，你假如不加辅汗三法，那他就是清补营卫，这个（桂枝汤）建中的，阴阳互补，你象这个金匮的虚劳篇，一共八个方子，四个方子是桂枝汤加减，像小建中啊，黄芪建中啊，所以这个虚证比较厉害的时候，完了反倒是以慢慢悠着来，你不是峻补，所以他用小建中，小建中完了那谁，高建忠写了一篇文儿，他是《从仲景到东垣》，写了这么一篇，东垣主要是脾阳脾气，脾气虚，清阳不升，它主要是补中益气汤加升阳的药，而桂枝汤呢，它是既有脾阳的问题，阳气的问题，又有阴的问题，这个脾虚呢，可以脾阴虚，也可以脾阳虚，但是李东垣很少考虑脾阴虚的问题，主要是脾阳虚、脾气虚。那仲景比东垣要高明了，所以后世很多双补的方子，都是从这一块化裁的，所以桂枝汤是群方之首，所有的病无非是阴阳不和呗，所有治疗方法无非是调整阴阳呗，桂枝汤就是调整阴阳的，那么你象阳虚了，我可以先去芍药，去他的酸寒收敛，要再阳虚了，有恶寒，桂枝汤去芍药，我再加附子，要再虚了我可以加人参什么的，那么就是桂枝新加汤，再虚了，人参也可以加，干姜也可以加，那就是出现一系列补阳的方子。
（王玉光：李老师我问问这个病人，这个发热，以脉为核心的思辨体系和临床思维是怎样的一个思维过程？）
他这个脉，按下去是没力的，濡呢，他不是那么没力，濡是软，我们讲这个濡脉呢，跟脉诀上写的不太一样，濡呢是细迟短涩往来难,散止依稀应指间,如雨沾沙容易散,病蚕食叶慢而坚。这个我们讲的是软，因为内经上有弦濡，而大而濡，数而濡，他不见得都是那么没劲，如雨沾沙，实际上我们这个，只要是软就可以。但是又说到，你看那个薛生白《湿热病篇》，他就讲，湿热无定脉，可以，因为他这里面有好多问题，一个是湿重，跟这个湿热病热重的，这当然是呢，湿热轻重不一样，他的脉也不一样，而且呢，湿以后可以化热，伤阴伤气伤阳，那么以后还有很多变化，以至于他的脉上也出现很多变化，你很难用一个脉来界定他这个湿温病，所以他说湿温无定脉，那就是这个意思，有很多变化。
（王玉光：那这个病人呢）
这个病人反正是，我觉得是伤阳，阳气虚了，阳气，他这个是阴火，还是长期的，完了正气虚了，湿邪不化，湿气蕴阻了。
联系客服
