倪海厦金匮要略笔记（二0二）痰饮欬嗽病脉证并治第十二/苓甘五味姜辛汤

《金匮要略》原文：“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。”

“冲气即低，而反更咳”，就是吃了苓桂五味甘草汤后冲气是被降下去了， 结果却又咳得更厉害了，这个代表病人津液回来了，但是，病人有咳嗽。

“胸满者”胸口感觉很胀满，这也代表病人阳气足了。当病人阳气足的时候，桂枝就可以不用了。所以，张仲景说：'胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜细辛以治其咳满’。

肺里面有咳的时候，冲气降下来，寒还在里面，胸满，胸腔里面有寒症。胸腔里面有寒症的时候，我们就加干姜和细辛来治疗病人的咳嗽。干姜温中去寒，细辛止咳去水。

这就是伏饮，病人本来是小青龙汤证，吃了小青龙汤发表后变成里虚掉了，肾阳，就是下焦的元气因而往上冲，于是又开了苓桂五味甘草汤把它降下去。可是气是降下去没了，但是在服用苓桂五味甘草汤之前，这个上冲的气把胸膈里面累积有很多的寒饮通通带出来，这是有本虚之人才会发生的。

本虚的人内脏的功能都不强，这个时候饮就能够囤积在里面，可是你平常没有感觉到，只是可能感觉肺里面的痰稍微多一点点，日久它会成伏饮，慢慢的加重，可是还没有严重到发病。

现在病人得到小青龙汤证，结果这小青龙汤一发汗，引起冲气上逆，然后用苓桂五味甘草汤把冲气往下降，可是这些痰饮被之前的冲气带出来，已经集中在肺里面，结果咳又回来了。这个咳回来了是原来有饮停在里面造成的，'而反更咳’，此时咳的会比前面还要厉害。张仲景就告诉我们这是伏饮。

有饮停积在身体里面的时候，用苓桂五味汤，去掉桂枝， 加入干姜细辛，变成苓甘五味姜辛汤。因为胃的冲气已经没有了，所以不需要用到桂枝了。因为寒咳是在肺里面，就要用干姜细辛。细辛本来就是利尿剂，也能够把肺里面的寒水排出来。干姜是温药，所有的饮在身体里面日久一定会成寒饮，这个饮就是水，张仲景用温药来和之，所以要用干姜。干姜性热能去寒，然后细辛把这被干姜温化的水自小便导出来。

苓甘五味姜辛汤方：茯苓四两、五味子半斤、甘草、干姜、细辛各三两。上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。