刘渡舟化肝煎加味治疗癃闭医案

王xx，女，45岁。

患慢性肾小球肾炎一年有余，尿中常有蛋白及红、白血球，小便量少，一直住院服用“激素”治疗，病情不见好转。近日因情绪波折使病情陡然加重，小便点滴难下，而有尿毒症之险恶，已发出病危通知。家属恐慌万分，急邀刘老会诊。见患者面色青黯无泽、神情抑郁、腹胀如鼓、小便点滴而下、下肢肿胀按之凹陷。问其大便干结、一周未行，伴胸胁满闷、口燥咽干、五心烦热、低热不退。视其舌红绛无苔，握其两手，脉弦出于寸口。辨为肝火刑金，灼伤肺阴，不能通调水道之证。急以开郁凉肝，清降肺气，开水之源头，以利三焦水道。处以“化肝煎”加味。

青皮9g、陈皮9g、丹皮9g、栀子9g、白芍12g、土贝母9g、泽泻6g、麦冬30g、沙参30g、紫菀9g、栝蒌皮12g、枇杷叶12g、通草9g、茯苓40g服药后小便缓缓而下，大便畅通，肿胀渐消，两周内体重减去十五斤，余症皆随之好转。继以调理肝脾之法，终于转危为安。

[按语]癃闭一证，情属危急之候，见于临床，有虚有实。本案癃闭继发于慢性肾炎之后，其危重之势可知，处理不当，每可导致阴阳离决，上下不通的“关格”证。本案辨证关键在于“脉弦出于寸口”，寸部候肺，弦为肝脉，寸部脉弦，则为肝郁化火，刑金伤肺之象。金被木刑，肺阴灼伤，肺气失于清肃下降之职，不能“通调水道，下输膀胱”，故见小便量少、点滴而下。正如李用粹《证治汇补》所说：“一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅，故小便不通由肺气不能宣布者居多”。小便不下，水液因之蓄积于内，则必伴腹胀如鼓。肝气郁结，则胸胁满闷、面色青黯。肺失清肃则呼吸不畅、大便不行。身热、口燥、咽干、五心烦热、舌绛无苔，皆为肝火妄，肺阴虚之证。故治当疏肝清热，润肺降气。肺气一降，则水之上源洞开；肝气疏达，则三焦水道通利。

“化肝煎”出于《景岳全书·新方八阵》，由青皮、陈皮、芍药、丹皮、栀子、土贝母、泽泻七味组成，为疏肝清热降气之良方。方用青皮、陈皮疏肝理气；丹皮、栀子清热开郁；白芍养肝阴，清肝热，敛肝气；贝母降气化痰；泽泻通利下行。但本方疏肝、清肝之品有余，而润肺、降肺之药不足，故于方中加沙参、麦冬滋养肺阴；紫菀、枇杷叶肃降肺气；栝蒌皮宽胸利气，清肺化痰；通草、茯苓以通利水道。全方疏散之中佐以酸收，清降之余伍以润养，俾使肝火降敛，肺气清肃，则水津自历三焦水道而下输于膀胱，小便得通。药中其鹄，故获良效。