倪海厦伤寒论笔记（四一三）辨厥阴病脉证并治/第381/

《伤寒论》第381条辨：伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。

【原文解释】伤寒病打嗝而又腹部胀满的，应察看病人的大小便，是哪一方面不通利，采取因势利导的方法，病就可以获得痊愈。

伤寒，打嗝的时候，有腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。

哕，即哕逆，俗称呃逆。致哕因素虽多，但概括起来不外虚实两类，而其病机，总由气机不利，胃失和降所致。今哕与腹满并见，一般多属于实证，虚实虽明，但仍需要进一步探讨证候形成的具体原因，以便制订相应的治疗措施，所以要观察其大小便，即“视其前后”，若小便不利，则为蓄水；大便不利，则为腑实。蓄水宜通利小便；腑实宜通利大便。查明前后何部不利，施以相应治法，使二便通利，气机调畅，则哕逆、腹满亦必随之而愈。

如果在打嗝，肚子又胀满，视其前后，知何部不利，利之即愈。看看大小便那一个不通，通那一个，前部不利开五苓散，后部不利开承气汤。基本上这种状况都是能治的。

如果不能治的话，就是人已经虚掉了，这时候攻下都没有用，如果病人是寒湿很盛的话，又哕，还是用茯苓四逆汤去救逆；如果肚子里面有实堵到，就在茯苓四逆汤里面加去实的药，大黄去实。大黄没有所谓的寒热，如果是小便不出来，可以加猪苓、泽泻。但是一定以四逆汤为主证。 以上讲的是厥阴证。

患伤寒病以后，现干哕而腹部胀满的，这总是里实证居多，观察是否大小便的某一方面有所障碍，只要把有阻碍的一方面通畅了，干哕和腹满的症状自然就会消失的。

厥阴篇的禁忌就是绝对不能攻下，在治疗腹水的时候，甘草，大黄芒硝都不用。

原伤寒论之末篇辨霍乱病脉症并治法，辨阴阳易瘥后劳复脉症，辨痉湿暍脉症，这三脉症有经方家并列入伤寒之末篇，但又是金匮之始篇，实介于伤寒与金匮之间的连接篇，个人认为 伤寒到最末厥阴篇即可止。这最后三篇可置于金匮之首篇，以衔接伤寒与金匮本源于一书伤寒杂病论。