美国心脏协会（AHA）对急性肺栓塞（Pulmonary embolism，PE ）的严重程度进行定义。
大面积 PE ：急性 PE 出现持续性低血压（收缩压 < 90="" mmhg且持续时间=""> 15 分钟），或需要应用正性肌力药物，或有休克征象。
次大面积PE ：右心室（RV）功能障碍和 / 或存在心肌坏死的证据。
PE 低风险：无以上征象。
欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐使用超声心动图、 CT、B 型尿钠肽、肌钙蛋白等评估右室功能不全或心肌局部缺血，以帮助风险分层。
推荐治疗方法：次大面积 PE 患者不推荐常规进行溶栓治疗，但通过 PESI 评分对单个或多个预后不良因素以及是否存在增加出血风险的因素进行评估后，可选择合适的患者进行溶栓治疗。
2.1 近期术后溶栓
美国胸科医师学会（ACCP）指南将近期手术（不包括近期脑部或脊椎手术以及外伤）作为溶栓的相对禁忌征，术后 2 周出血风险显著降低。
2.2 存在颅内占位性病变时溶栓
脑出血的风险取决于肿瘤的类型和部位，临床病理学研究表明，转移性黑色素瘤自发性颅内出血的风险为 50%，少突神经胶质瘤为 29.2%，脑膜瘤为 2.8%。
2.3 近期局部缺血性卒中
根据 ACCP 和 ESC 指南，局部缺血性卒中后 3 或 6 个月内是溶栓治疗的禁忌征。
推荐治疗方法：患者术后 1 周内出现大面积 PE，推荐应用机械方法处理。术后 1 - 2 周内溶栓的风险可能取决于手术性质。
近期局部缺血性卒中不是溶栓治疗的绝对禁忌征，但目前尚无数据量化的卒中后溶栓治疗时间表。特定的颅内占位性病变，如脑膜瘤，也不影响溶栓治疗的决策。
PE 是卒中后 2 - 4 周最常见的死因。不应用抗凝剂，大出血也可转变为低风险的点状出血。而卒中后早期低、中剂量的肝素应用与出血转变相关。
卒中指南建议推迟抗凝治疗，对于房颤合并局部缺血性卒中的患者应在 2 周后进行抗凝，而对于合并 PE 的患者其抗凝治疗意见并不统一。
推荐治疗方法：应评估患者的风险获益比。但常规做法是对所有的脑梗塞和 PE 患者进行抗凝治疗。PE 患者伴有原发性出血性卒中或近期显著出血转化时，可考虑下腔静脉（Inferior vena cava，IVC）滤网植入和推迟抗凝。
已接受肝素治疗的患者，阿替普酶治疗前应停用肝素，检查活化部分凝血活酶时间（APTT）。
阿替普酶治疗后 2 小时，当 APTT 比率 < 2×正常值上限时重新应用肝素。若溶栓的临床反应良好，溶栓治疗="" 24="" 小时后改用低分子量肝素（low="" molecular="" weight="">
如上所述，如果溶栓前应用 LMWH，每日一次和每日两次给药分别推迟至最后一次注射 LMWH 后 18 小时和 8 - 10 小时再开始溶栓。
推荐治疗方法：如果 PE 患者有溶栓治疗的适应征，阿替普酶 10mg 静注后，继以 90mg 于 2 小时内给予（最多不超过 1.5 mg/kg）维持。如果有溶栓指征，但出血风险高，则考虑使用半量方案。
临床怀疑 PE 急性恶化、不适合行 CT 肺动脉造影（CTPA）的患者，超声心动图检查表明急性右心超负荷，提示可能为急性 PE。溶栓治疗可改善曾患心脏病且确诊或怀疑为 PE 患者的自主循环和存活率。
英国胸科协会指南推荐，对心跳骤停或有心跳骤停前表现的患者应用 50mg 阿替普酶。有症状的患者循环恢复后也可行紧急肺动脉栓子切除术。
心跳骤停原因不明的患者心肺复苏时禁止溶栓治疗。
推荐治疗方法：确诊或怀疑 PE 的患者，出现心跳骤停或心跳骤停前症状时应予以溶栓治疗。
重症 PE 合并持续血流动力学障碍患者，若存在溶栓治疗禁忌征，应考虑通过开放手术或导管为基础的方法进行取栓。
对溶栓、手术取栓和导管为基础的干预措施初始治疗大面积 PE 进行比较的数据很少。目前指南限制外科栓子切除，只允许在溶栓失败或存在溶栓禁忌征时应用。
推荐治疗方法：对比存在明显全身性溶栓禁忌征的大面积 PE 患者初始治疗方法的数据比较匮乏，需依赖于心胸外科和导管介入治疗。
如果急性 PE 患者对初始抗凝治疗无应答，且循环不稳定和/或呼吸衰竭日益恶化，则应考虑溶栓。
虽然早期溶栓组织再灌注较好，治疗 14 天后症状得到改善。但不能改善溶栓后可能出现的持续性血栓和并发症（如肺梗塞、感染或慢性血凝块）。存在持续性血凝块时，可以考虑重复溶栓或机械疗法。
肺梗塞治疗方法包括机械通气支持、抗感染治疗和给予正性肌力药物。若怀疑存在潜在的慢性血栓栓塞，应考虑肺血管扩张剂治疗和肺动脉内膜切除术。
推荐治疗方法：单独抗凝治疗患者心血管功能不稳定和/或呼吸衰竭日益恶化时应考虑溶栓治疗。如果溶栓治疗后无改善，应重新评估残留血凝块或 PE 并发症。急性肺栓塞持续阻塞时手术取栓优于重新溶栓。
已证实非大面积 PE 患者使用低分子肝素治疗是安全的，同时可有效预防 PE 复发，且该药不会通过胎盘屏障。
孕早期（妊娠前三个月）华法林可导致胎儿畸形，任何时期应用该药多与胎儿神经系统发育异常有关，英国产科指南建议妊娠时禁止使用该药。如果预产期前一个月发生 PE，应插入可取出式下腔静脉滤器。
推荐治疗方法：低分子肝素抗凝剂治疗是孕妇合并 PE 的首选。孕期大面积 PE 应全身性溶栓，但如果出血风险较高（如围产期），推荐手术或机械疗法，方法选择主要取决于局部情况。
急性 PE 患者右心房血栓发生率为 4% - 8%。主要包括两种类型：
A 型早期死亡率较高，血栓长而薄，蠕虫状移动，与临床重症 PE 相关，心输出量低，肺动脉压高，严重三尖瓣关闭不全，血凝块从外周静脉缓慢的转移至肺血管。
B 型由静止的非特异性血栓组成，60% 的病例与 PE 无关，且早期死亡率低。
另有一小部分为 C 型，血栓是中间产物，其特点包括可移动、非蠕虫状、有阻塞右心房或心室血流的潜在风险。
CTPA 确诊 A 型血栓非常有效，敏感性为 100%，但无右心室扩张的患者由于不完全对比灌注可能会存在假阳性。
推荐治疗方法：A 型血栓建议溶栓治疗，B 型血栓予以单独抗凝治疗。血栓通过卵圆孔者建议手术取栓，如不可行，则推荐单独抗凝治疗，重症 PE 需要考虑溶栓。
C 型血栓建议手术取栓，如血栓非常大且与右心房或心室流出道梗阻相关时，应予取出。
ACCP 指南推荐，接受抗凝治疗的 PE 患者应取消 IVC 植入，尽管低血压患者的风险和获益尚不明确。
回顾性分析国际协作 PE 注册数据发现，虽然植入 IVC 滤器和接受溶栓治疗的患者只有 10% 和 1/3，但 IVC 植入与大面积 PE 患者 90 天死亡率降低相关。
推荐治疗方法：一般急性 PE 限制使用 IVC 滤器，只在少数存在抗凝禁忌症的患者中使用。目前证据不支持次大面积 PE 和近端深静脉血栓（Deep vein thrombosis，DVT ）患者常规放置下腔静脉滤器。
显著的近端慢性血栓栓塞患者误用那沙普酶的现象并不罕见。以下几个因素提示可能为慢性肺栓塞：症状持续时间长、静脉血栓栓塞史、存在肺动脉高压、无全身性低血压及心动过速或狭窄引起的双侧杂音（最好在屏住呼吸时听诊）。
急性 PE 心电图改变为 V1 导联 R 波占主导且无心动过速。
超声心动图改变包括肺动脉收缩压 > 60 mmHg（右心室不能快速出现更高的压力），表明右室后负荷长期增加；McConnell 征（右室游离壁运动减弱而心尖部运动正常）；“60 / 60”征（超声心动图显示肺血流加速时间低于 60ms 和三尖瓣压力梯度为 30 - 60 mmHg）。
急性和慢性血栓栓塞性疾病均可出现 RV - LV 比例增加，但 RV 肥大和存在大支气管动脉均提示为慢性 PE。
肺动脉附壁血栓钙化与血管壁形成钝角、完全狭窄或部分狭窄、有机化血栓“网格”出现反向血流的血管再通迹象，均提示为慢性PE。
肺实质外周楔形梗塞多见于急性 PE，但马赛克样灌注与低衰减区肺动脉缩小提示为慢性 PE。
推荐治疗方法：有慢性疾病史、收缩期肺动脉压显著升高、RV 和支气管动脉肥厚、血栓钙化、网格状和马赛克样灌注应高度怀疑为慢性肺栓塞。
临床严重程度评分系统可明确并发症发生风险较低的患者，这部分急性 PE 患者或不需要住院治疗。
忧虑或持续疼痛时，极低危或低危患者也可安排住院。初步评估认为不适合出院的患者，就诊 48 小时后重新进行 PESI 评分后仍可能适合门诊抗凝。
推荐治疗方法：患者 PESI 评分极低或低时可建议早日出院门诊抗凝，但需要强大的多学科综合治疗支持和密切随访。
利伐沙班是 Xa 因子直接抑制剂，是目前唯一在英国获准上市的新型口服抗凝剂（NOAC），主要用于 DVT 和 PE 的治疗与二级预防。
有关达比加群和依度沙班的研究中，所有患者初始接受肝素治疗分别为 10 天和 7 天。
利伐沙班和阿哌沙班的研究中则排除肝素治疗 48h 以上的患者，提出了全口服抗凝剂的治疗选择。
推荐治疗方法：未来其他 NOACs 也可能获批，但目前可考虑将利伐沙班应用于血流动力学稳定的急性 PE 患者。
胸部 CT 扫描显示无 PE 指征的 PE 达 5%，且多数发生在恶性肿瘤情况下。恶性肿瘤偶发 PE 主要分布于肺叶或肺段，然而静脉血栓(Venous thrombus embolism，VTE）的发生率、死亡率和并发症发生率在偶发和有症状的 PE 患者中并无显著不同。
ACCP 指南建议对于无症状的 PE 应按照有症状 PE 进行治疗。
推荐治疗方法：对于偶发和孤立的亚段 PE 患者，一般应采用与有症状和非亚段 PE 患者相同的治疗方案。
编辑：王妍
联系客服
