【微病例】右肺多发斑片影

文章来源:中华结核和呼吸杂志,2015,38(12): 949-951

作者：姚秀娟 陈愉生 林明 许能銮 薛鸿 陈小岩

正文

患者男，39岁，大学教师，主因'反复发热伴咳嗽5 d，右胸痛3 d'于2014年10月17日入院。患者5 d前无明显诱因出现发热，体温最高39.0 ℃，伴咳嗽，咳少量血丝痰，间断有黄痰，无畏冷、寒战，无胸痛、盗汗、气促，自行口服'盐酸莫西沙星片400 mg，1次/d'，3 d前再次出现发热，体温最高达37.8 ℃，均为午后发热，咳嗽较前加剧，并出现右侧胸痛，深呼吸时加重，活动后轻微气促。胸部CT示右肺上、中、下叶感染性病变伴右侧胸腔少量积液及胸膜增厚(图1，图2，图3)。既往体健，近2年体检查血常规发现血红蛋白波动于160～180 g/L，无吸烟及酗酒史。家族中无遗传性疾病者。

入院体检

体温36.6 ℃，脉搏103次/min，呼吸20次/min，血压135/75 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，意识清楚，全身浅表淋巴结未触及，口唇无发绀，胸廓无畸形，右肺呼吸音稍减低，双肺未闻及干、湿性啰音。心率103次/min，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，无杵状指(趾)。双下肢无浮肿。

实验室检查

血白细胞为8.0×10⁹/L，中性粒细胞为0.75，血红蛋白为152 g/L。生化全套未见明显异常。C反应蛋白(CRP)为101.00 mg/L。ESR为30 mm/1 h。动脉血气分析(空气)：pH值为7.437，PaCO₂为35.4 mmHg，PaO₂为73.6 mmHg，氧饱和度为96.4%。肺炎支原体IgG阴性(－)，肺炎支原体IgM阴性(－)。痰液培养：正常菌群生长。痰涂片未检出抗酸杆菌。肿瘤标志物：癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、前列腺特异抗原(PSA)、CA199均正常。D－二聚体为0.88 mg/L。肌钙蛋白I定量0.00 μg/L。N端－B型钠尿肽前体12.89 ng/L。心电图正常。

入院初步诊断为社区获得性肺炎，给予莫西沙星静脉滴注抗感染治疗，但症状缓解不明显，仍有低热伴咳嗽、气促，咳少量血丝痰，右胸痛，结合血气分析提示低氧血症，进一步行CT肺动脉造影(CTPA)提示右肺动脉及诸分支栓塞，右肺野多发梗死(图4)，双下肢血管彩超示双下肢深、浅静脉未见明显异常。心脏彩超：右肺动脉内异常回声充填，考虑血栓形成；心脏功能未见明显异常。抗心磷酯抗体正常。故更正诊断右肺动脉栓塞并右肺梗死，停用抗生素，予以低分子肝素钙注射液6 150 U(2次/d)皮下注射并口服华法林钠片抗凝治疗，动态监测INR控制在2～3之间停用低分子肝素钙，抗凝治疗14 d后患者未再发热，咳嗽、气促稍减轻，但复查CTPA提示右肺动脉栓塞较前进展(图5)。转入重症监护室，给予尿激酶50～75万单位/d小剂量溶栓联合抗凝治疗，12 d后再次复查CTPA：病变较前大致相仿(图6)。患者经抗凝及溶栓治疗后右肺动脉病灶均无改善，遂于2014年12月2日在全身麻醉下行肺动脉切开探查术。术中见右肺动脉切开后取出灰黄色瘤体3个(图7)，周围包膜完整，未见侵犯血管外膜以及血管外组织，病理送检示镜下为梭形细胞肿瘤，间质可见较多的小血管，核异型，可见核分裂>5/10 HPF(高倍镜视野)，并可见异型的巨细胞，符合动脉内膜肉瘤(图8)。免疫组织化学：CD34(＋＋)，CD31(＋＋)，Vimentin(＋＋＋)，S100(－)，CK(pan)(－)，Desmin(－)，Actin(SM)(＋)，MyoD1(＋)，Ki67(30%阳性)，ALKp80(－)，FⅧ(－)，DOG1(－)，CD117(＋)，Actin(pan)(－)。结合病理结果，最终诊断为右肺动脉内膜肉瘤。

讨论

薛鸿：本病例特点：(1)中年男性，急性起病，主要症状为反复午后发热伴咳嗽、咳血丝痰，间断黄痰，后出现右胸痛，深呼吸时明显，伴轻微气促。(2)既往体质健康，仅发现血红蛋白偏高。(3)体检示心率稍增快，右肺呼吸音稍减低，未闻及啰音。(4)实验室检查血象正常，但炎症指标CRP、ESR升高；肿瘤标志物无异常。(5)动脉血气分析提示低氧血症。(6)胸部CT提示右肺上、中、下叶多发斑片状阴影，局部有支气管充气征。

这是1例发热伴呼吸道症状的病例，结合胸部影像学表现，炎症指标升高，临床容易误诊为'社区获得性肺炎'，但入院后经'莫西沙星'静脉滴注抗感染治疗3 d后症状无缓解。对于社区获得性肺炎，初始经验性抗感染治疗72 h症状未改善需考虑无反应性肺炎。而引起无反应性肺炎的常见原因主要分2个方面：(1)感染未控制：未覆盖致病菌；继发耐药；特殊病原体感染；出现感染相关的并发症如胸膜炎及其他部位的感染、败血症等。(2)酷似'肺炎'的非感染性疾病：肿瘤相关性疾病如肿瘤引起的阻塞性肺炎、淋巴瘤、放射性肺炎；炎症性肺疾病如隐源性机化性肺炎、Wegener's肉芽肿、过敏性肺泡炎、嗜酸粒细胞性肺炎等；肺栓塞；药物热。本例患者除了发热外，伴有咳血、胸痛、气促，症状均较轻微，但入院后查血气分析提示低氧血症，胸部CT提示单侧肺多发片状影，并非双肺弥漫性改变，既往无心肺基础病，难以解释其低氧和气促，虽心电图未见典型的S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ改变，D－二聚体无明显升高，仔细阅读患者胸部CT平扫纵隔窗，隐约见右肺动脉干有异常低密度影，需警惕肺栓塞可能。因此对于拟诊'肺炎'经验性抗感染治疗后需及时评估以避免误诊。

姚秀娟：本例患者经CTPA检查后考虑为'右肺动脉栓塞'，根据2014年欧洲心脏学会(ESC)急性肺栓塞诊治指南^[1]进行危险分层，该患者无休克或全身性低血压，无右心室功能不全影像学表现及心肌损伤生化标志物表现，故为低危肺栓塞，初始给予抗凝治疗，抗凝治疗14 d后复查CTPA见病灶较前有所进展。鉴于本例右肺动脉干完全堵塞，抗凝2周无效，故给予尿激酶小剂量溶栓联合抗凝治疗，但12 d后再次复查CTPA：病变较前大致相仿。患者经抗凝及溶栓治疗均无效，且有进一步进展趋势，血D－二聚体无明显升高，无明确的栓塞易患因素，均不支持肺栓塞诊断。因此应考虑到非血栓性原因致肺动脉梗阻的可能，如原发性肺动脉肉瘤，该病的临床症状、体征、动脉血气分析、心脏彩超甚至肺动脉造影检查结果均与肺血栓栓塞症相似，故临床上极易误诊为肺栓塞，其确诊需要依靠手术病理学检查。本例患者最终经手术病理证实为肺动脉内膜肉瘤，而非肺栓塞。

许能銮：血管内膜肉瘤是一种起自体循环和肺循环大、中动脉的恶性间叶肿瘤，非常罕见。肺动脉内膜肉瘤发病约2倍于主动脉内膜肉瘤，常堵塞血管腔，临床症状多样，往往得不到正确和及时的诊断，初始多误诊为血管栓塞。最初文献报道的动脉内膜肉瘤均为患者死亡后经尸体解剖而发现病变，直至1960年Kattus等第一次于患者存活时报道本病。该病病因目前尚不明确，文献报道的发病年龄为13～86岁，多见于中青年，男女发病比例文献报道不一致。肺动脉肉瘤90%的患者有两个及以上部位受累，85%主肺动脉有病变，65%左肺动脉有病变，71%右肺动脉有病变；32%病变侵及肺动脉瓣，10%侵及右心室流出道^[2]。临床表现与肺血栓栓塞相似，呼吸困难、胸痛、晕厥及心悸是肺动脉肉瘤最常见的临床表现。咳嗽和咯血与其侵及邻近支气管有关，咯血还可能来源于肿瘤栓子引起的肺梗死。体重下降、发热、贫血为恶性肿瘤的非特异性临床表现，上述症状有助于肺动脉肉瘤与慢性肺栓塞的鉴别。肿物堵塞循环后可以引起心律失常、心脏压塞。体格检查可能正常，阳性体征可能与肺动脉高压和右心负荷过重有关，包括P2亢进、肺动脉瓣听诊区可闻及收缩期杂音、颈静脉怒张、肝大、外周水肿。实验室检查无特异性，CRP多升高，ESR增快。本例患者临床表现及实验室检查与文献报道相符。

陈愉生：原发性肺动脉肉瘤主要CT特征是脉管腔内完全性、低密度的充盈缺损，密度常不均匀，可分叶或分隔状，CTPA常显示肿瘤呈明显不均匀强化，同时病变处管腔扩张，浸润性生长时可累及动脉瓣和心室流出道，而MRI可显示血管腔内异常信号，常为中等信号，但不易与动脉栓塞鉴别。超声心电图虽确诊率低，但能实时显示内膜肉瘤与动脉管壁的关系，其不均匀的实质性回声与血栓的均匀性弱回声不同。但对于不典型病例，影像学检查的鉴别价值有限。本例患者CT提示右肺动脉干完全充盈缺损，但密度均匀，无强化，故3次CTPA检查及超声心电图均考虑肺栓塞。总结以下几点可能有助于肺动脉肉瘤与肺栓塞的鉴别：(1)肺动脉肉瘤起病隐匿，病情进展缓慢，缺乏肺栓塞的突发性。(2)肺动脉肉瘤患者多有发热、食欲减退和体重下降等全身表现。(3)肺动脉肉瘤患者一般缺乏引起肺栓塞的栓子来源如下肢深静脉血栓形成等。(4)肺动脉肉瘤患者影像学检查多表现为主肺动脉及左、右肺动脉甚至右心室流出道内较大肿块，导致主肺动脉或左、右肺动脉主干几乎闭塞。肿块边界不规则，可见分叶或分隔现象，而这些特征在单侧中心型肺栓塞少见。(5)肺动脉肉瘤经抗凝或溶栓治疗后病情仍恶化^[2]。而影像学方面也有其特殊之处可供鉴别，肺栓塞在CTPA多表现为杯口状充盈缺损，这与血流方向及纤溶系统的激活密切相关，而原发性肺动脉肉瘤则难以受血流的影响，故其迎血流面光滑并可向外凸出，这可能与肿瘤的生长方式有关，有助于与中央型肺栓塞相鉴别^[3]。另外，¹⁸F－脱氧葡萄糖－正电子发射体层显像也有助于两者鉴别，原发性肺动脉肉瘤最大标准化摄取值是7.63±2.21，而血栓则为2.31±0.41，PET/CT还有助于发现晚期肺动脉肉瘤的转移病变^[4]。本例患者起病相对隐匿，伴有发热，无下肢静脉血栓形成，CTPA显示右肺动脉干充盈缺损的迎血流面即光滑并向外凸出，加上抗凝溶栓治疗无效，因此术前高度怀疑肺动脉肉瘤。

陈小岩：从肺动脉肉瘤的临床特点分析可以看出，其最后确诊依赖于常规组织病理学检查和免疫组织化学技术。标本类型包括组织活检和手术切除标本。活检可以于动脉造影时钳取血管腔内新生物，也可以经静脉导管抽吸活检、CT引导穿刺活检或手术探查。当肿瘤侵及气道时可行支气管镜活检。肺动脉肉瘤包含绝大部分内膜肉瘤和极少部分的管壁肉瘤，内膜肉瘤具有腔内息肉状生长形式，并常显示纤维母细胞性或肌纤维母细胞性分化。手术大体标本见肿物附着于内膜或管壁，呈息肉样填充动脉管腔。肿物与管壁结合紧密，不易脱落。浅黄色，呈鱼肉状，质地软而细腻。部分区域质韧、坚实，似血栓机化。镜下病理表现具有特征性，肿瘤主体均为梭形瘤细胞，构成不同的组织学构象，并见不同比例的多核或巨核瘤细胞、上皮样或组织细胞样瘤细胞或星芒状瘤细胞。瘤细胞可出现异型核及核分裂象。间质均出现不同程度的黏液样变，少数情况下出现胶原分隔或淋巴细胞浸润，偶有软骨样分化、平滑肌肉瘤、血管肉瘤、横纹肌肉瘤等多种分化^[5]。免疫组织化学染色中，内膜肉瘤弥漫阳性表达vimentin，常见SMA、CD34和osteopontin的表达，CD31等灶性表达。本例患者组织免疫组织化学CD34(＋＋)，CD31(＋＋)，Vimentin(＋＋＋)，符合内膜肉瘤改变。

林明：肺动脉肉瘤预后很差，未经手术切除的患者中位生存期1.5个月；手术切除的患者中位生存期为10个月。目前最佳治疗方式首选手术完整切除，最好是通过肺动脉内膜切除术，根据需要进行重建^[6]。但由于肿瘤的进展，一部分患者就诊时已无法完全切除。推荐多种模式的治疗方式包括手术切除联合新辅助治疗可能改善其预后。目前没有标准化疗方案，阿霉素、环磷酰胺、顺铂均有使用不同剂量及不同组合^[7]。由于内膜肉瘤的高度侵袭性，常见肺转移，与其他软组织肉瘤相比，脑转移的发生率较高，患者通常死于肿瘤转移性疾病。最常见的死因是严重的恶病质、脓毒症和多器官衰竭。因此早期诊断和详细全面的病情评估很重要。

陈愉生：这是1例临床少见病例，在治疗上几经曲折，最终手术病理明确。目前该患者术后7个月，未进行放化疗，无胸痛、咯血、气促、咳嗽、发热等不适，生活能正常自理。总结本例主要特殊之处表现在以下几个方面：(1)起病急，病程酷似'社区获得性肺炎'。(2)胸部影像学提示右肺多发斑片状实变影，初诊考虑'肺炎'，实则'肺梗死'。因此在肺炎经验性抗感染诊治过程中及时评估疗效可避免延误病情。(3)本例患者胸部CT平扫纵隔窗内即发现右肺动脉干有异常密度阴影，使得我们在无反应性肺炎的鉴别中少走弯路。而肺动脉肉瘤是否在胸部平扫CT中即可发现异常有待更多病例总结。(4)经抗凝、溶栓治疗无效的'肺栓塞'需警惕肺动脉肉瘤，通过观察肺动脉内充盈缺损的密度及血流面形状、有无分叶等判断，必要时可进一步行PET－CT协助鉴别，但最终需要活检病理明确。总之，通过此例患者的分析、讨论，丰富了我们的临床经验，对于常见病，治疗需及时评估，认真阅片，不放过任何蛛丝马迹，警惕少见病。

参考文献（略）

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