作者：陈钢
友睦齿科种植中心
同颌面外科肿瘤、外伤、正颌等手术比较起来，口腔种植相关的解剖结构要简单很多。相当一部分种植医生并非颌面外科专业出身，对颌面部局部解剖了解有限。然而，既然从事隶属于牙槽外科的种植外科手术，必要的解剖知识也一定要了解，方能规避风险。本文将分类介绍种植相关解剖知识，希望对大家有所帮助。
解剖概述
颌面部血供丰富，动脉主要来源于颈总动脉的分支颈外动脉，颈外动脉的主要分支有甲状腺上动脉、舌动脉、颌外动脉、颌内动脉和颞浅动脉（图1）。其中口底的动脉有两个来源，一是颌外动脉的二级分支，颏下动脉的一个分支穿过下颌舌骨肌至口底，另一个是舌动脉的二级分支舌深动脉，再分出的舌下动脉，以上两个血管在口底又形成很多交通支（图2）。因为颌下腺窝和舌下腺窝的存在，下颌骨舌侧在侧面及前面均有明显的倒凹（图3），这些血管的终末支常走行在这些倒凹的部位。一些终末支会通过下颌舌侧正中孔穿入骨内。
图1 颈外动脉的主要分支（画圈处为颌外动脉与颏动脉）
图2 口底血管交通支
图3 下颌骨舌侧在侧面及前面均有明显的倒凹
文献回顾
以往有一些关于与口腔种植相关的口底血供的解剖研究，这里向大家介绍两篇研究。第一篇是来自于意大利米兰大学的Rosano 医生，是一项与种植导致血肿相关的下颌前部的解剖研究。这篇研究在来自成人尸体的60只干燥的下颌骨上，测量了舌侧孔在下颌正中线的发生率和大小，以及与下颌骨基部上缘/下缘之间的距离（图4）。另外，在20只血管内注射了红色乳胶的下颌骨上进行大体解剖，研究血管与下颌舌侧正中孔的关系（图5）。研究表明，60个干下颌骨共有118个舌侧正中孔，分别位于颏棘的上方或下方。20个血管灌注标本中19例可见有血管分支穿入下颌舌侧正中孔到骨内。研究建议在下颌中线区域使用双种植体，避免在中线处损伤舌侧皮质骨板。
图4 舌侧孔
图5 在20只血管内注射了红色乳胶的下颌骨上进行大体解剖
第二篇是来自美国哈佛医学院的Loukas医生做的与种植相关的下颌血供的解剖变异的尸体解剖研究。共对100个成人尸体进行了动脉灌注研究，研究表明下颌骨前份的主要血供为舌动脉的分支舌下动脉以及颌外动脉的分支颏下动脉（图6）。舌下动脉延伸出升支、中支及降支三大分支，升支和降支多在舌下动脉终末分叉前止于下颌侧切牙（72%）、尖牙（62%）及第一前磨牙（81%）相应的舌侧骨皮质处，98%的中支从下颌骨舌侧进入下颌舌侧正中孔。在53%的病例中，舌下动脉的分支进入侧方型舌管。中央型舌管多位于下颌基底（ 下颌下缘） 上方10.2mm，而侧方型舌管的位置则较多变。
图6 研究表明下颌骨前份的主要血供为舌动脉的分支舌下动脉以及颌外动脉的分支颏下动脉
解剖实践课操作
解剖课 从以往文献和实践来看，尸体解剖研究对临床的帮助是巨大的。维也纳尸体解剖课（图7）可以在新鲜尸体上对各种重要结构进行解剖，并以此为依据进行各种软硬组织的操作，比如解剖舌神经、颌外动脉、口底血管、颏神经等结构，进行无牙颌种植、即刻种植、骨环、颏部及外斜线取块状骨Onlay植骨、上颌窦提升、结缔组织及游离龈的获取及移植、不同部位的软组织减张等十余项操作。每一项都和我们种植临床操作息息相关。这里和大家分享一下维也纳解剖课上教授的关于种植手术可能导致口底血肿的相关解剖要点及操作。
图7 维也纳医科大学“口腔种植实践解剖课”合影
要点 面动脉在下颌下缘咬肌附着前缘转向面部，位置较深，牙槽外科手术一般不会伤及。而面动脉在颏下的分支颏下动脉，有穿过下颌舌骨肌到口底的穿支，向前走形，与舌动脉在口底的分支舌深及舌下动脉，形成吻合支，可位于下颌磨牙区及前牙区舌侧倒凹处，或者经下颌舌侧正中孔穿入骨内。在下颌前牙区及磨牙区种植手术时，如果钻针穿透舌侧骨板，均可能伤及口底的血管导致口底的血肿。
操作 牙槽嵴顶切口向前延伸，勿超过第一前磨牙，骨膜下向下翻瓣至下颌下缘，看到咬肌和前方软组织的交界（红和黄颜色的交界），在下缘红黄颜色交界处向深层分离出面动脉。牙槽嵴顶切口延伸过中线，骨膜下翻开舌侧粘骨膜瓣，向下分离至正中舌侧倒凹，部分可见由骨穿入到下颌舌侧正中孔的血管。
我作为颌面外科医生，在颌下三角内无数次解剖出及结扎过颌外动脉，包括近心及远心端。第一次通过口腔内切口解剖出颌外动脉。很多学员也是第一次了解及看到下颌舌侧正中血管穿支，并了解到下颌后牙区舌侧倒凹，相信大家在今后的外科植入操作时会意识到此区域的危险，主动避免钻针自舌侧骨板穿出。
病例分析
在临床种植中，引起下颌口底血肿的情况大概分为以下两种。
一种是在下颌前部切开并翻舌侧瓣时，将穿入下颌舌侧正中孔的颏下或舌下动脉的终末支撕断而未察觉，缝合伤口后继续出血而引起的血肿。病例一是位65岁的老年男性，常规行下颌无牙颌植入4颗植体，螺丝固位的一段式桥即刻负重，术中操作及术后CT显示未发生舌侧骨板意外穿通的情况，在缝合后发现口底血肿（图8），再次打开未找到明确出血点，缝合后医院留观48 小时确认安全后回家，一周后完成了即刻修复体的戴入（图9）。病例二男性，70岁，在下半口种植翻舌侧瓣时，主动找到穿入下颌舌侧正中管的血管，结扎后切断，避免术后血肿的风险（图10）。
图8 病例一：术中操作及术后CT显示未发生舌侧骨板意外穿通的情况，在缝合后发现口底血肿
图9 病例一：缝合一周后完成了即刻修复体的戴入
图10 病例二：在下半口种植翻舌侧瓣时，主动找到穿入下颌舌侧正中管的血管，结扎后切断，避免术后血肿的风险
另一种情况是在下颌前部或侧面种植窝洞预备时，钻针穿通舌侧骨板，引起口底血肿。这里介绍文献中的两的病例。一位老年患者，行右下后牙种植，备洞时钻针有落空感，常规植入种植体，缝合后发现口底肿胀，CT确认血肿，留院观察48小时无危险后出院（图11）。另外一位老年女性，下半口种植，X线显示多个植体穿出舌侧骨板，患者回家后发生呼吸困难，紧急入院行气管切开后呼吸困难缓解（图12）。
图11 病例二：缝合后发现口底肿胀，CT确认血肿
图12 病例三：X线显示多个植体穿出舌侧骨板，患者回家后发生呼吸困难，紧急入院行气管切开后呼吸困难缓解
临床建议
种植外科手术中，要做到避免引起口底的血肿，并不是一件很困难的事情，需注意以下一些要点。
①术前评估及分析：通过CT观察下颌骨前方及侧面舌侧倒凹的大小，结合修复的轴向判断所选用的种植的长度及植入的轴向，必要时制作导板。
②下颌前方翻舌侧粘骨膜全厚瓣时，注意常规观察自舌侧骨膜穿入下颌舌侧正中的血管束，如有发现主动结扎后再切断。
③下颌后牙区舌侧黏骨膜瓣松解时，注意在下颌舌骨肌浅面或下颌舌骨肌浅层和深层之间钝性分离（具体解剖操作请看后续的下颌舌侧骨膜松解的解剖结构），可避免损伤口底侧面的血管、颌下腺导管及舌神经。
④下颌前部种植窝洞预备时，手感注意体会钻针尖在松质骨内推进的感觉，遇到阻力较大的结构时注意停下来探查。
⑤下颌后部种植窝洞预备时，注意体会钻针尖突破皮质骨，进入松质骨时阻力减小，再次碰到硬质骨阻力增大的感觉，注意停下来探查。
⑥备洞时碰到意外的落空感均需用牙周探诊采用双侧合诊的方法检查是否舌侧骨板穿通。
⑦凡是有可疑舌侧骨板穿通的情况，均需术后严密观察，必要时转颌面外科专科或留院观察。
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