不过是走得慢点，还不给做手术了？

心脏手术的风险评估通常参考的是影像学资料，但最新研究显示，慢步态的患者行手术后死亡率增高，提示医生对于步速慢的患者的手术选择要更慎重。

来源公众号：医课室心能量

最近结题的FRAILTY-AVR研究，提出在经手术或TAVR的将近1000例患者中，简易体能状况量表是1年死亡率的最主要预测因素，包括了5米步行试验（5-m gait speed），坐站试验（five chair rises）、平衡试验（balance test）。

但是，最近研究发现，单纯的5米步行试验就已经是手术风险的独立预测因素。

走得慢有何手术风险？

上月11日，加拿大麦吉尔大学Jonathan Afilalo教授和他的团队在JAMA上报告了他们的前瞻性队列研究，研究纳入超过15,000例患者，结果显示，慢步速是60岁或以上行心脏手术的患者术后并发症、死亡率（包括手术死亡率）的独立预测因素。

研究是这样进行的：Afilalo及他的团队根据5米步行试验，将STS成人心脏手术数据库的109个中心里的15,171例患者被分成三组：慢速（<0.83 m/s）、中速(0.83–1.00="" m/s)和快速(="">1.00 m/s)。这些患者包括了行非急诊CABG手术、主动脉瓣或二尖瓣置换手术，或者CABG联合瓣膜手术。

研究表明，在5米步行试验（或称步行速度试验）中，患者的步行速度每减少0.1 m/s，手术死亡率相应增加11% (OR 1.11; 95%CI 1.00-1.05)；且每降低相同的步行速度，并发症发生率或者综合死亡率也相应地增加3%(OR 1.03; CI 1.00-1.05)。也就是说，在术前评估中走得越慢的患者，心脏手术后并发症的发生率和术中术后死亡率也越高，手术风险越大。

风险的意义

Afilalo在接受采访时说到，此前有较小的研究表明慢步速对70岁或以上的患者的综合结局影响很大，本次研究更是验证了这一点，而且是第一次发现慢步速对术后死亡率的影响如此显著。

美国华盛顿大学的Brian Lindman和Michael Rich 评论这个研究说，25.7%经STS评分为低风险的患者存在慢步速，提示“对这些患者而言，这项测试可能提示未认知的风险”。而16.5%STS评分为中到高风险的患者存在快步速，提示“在某种程度上可能减少对操作上风险的担忧”。

该项研究告诉我们，步行速度是筛检耐力的一项很好的试验，但不应止步于此，我们当然不能仅仅因为一个患者步行速度很慢就不做手术。

步速检测的局限性

“尽管慢步速作为死亡率和发病率一项独立预测因素，把步行速度加进STS评分的价值还是有限的，因为C统计量没有显著性改变，综合歧视改善(IDI)不大”，学者评论说。这大体反映了单纯的STS评分也有良好的判别能力。

Afilalo认为：“快速、简便的筛选试验，但不是评估的最后手段——步行速度的定位应是如此。我们没有条件对所有的老年患者进行深入的耐力评估，或者对所有超过一定年龄的患者进行老年咨询。而步行速度试验恰恰能帮助我们筛选出有危险但没被怀疑的患者，医生们应该再对这类人群的耐力进行更进一步的评估。”

心脏病人群的细微差别

最近的研究认为步行速度是连续性变量，因此不能像其他耐力试验那样，用患者性别或者年龄来确定阈值。

6s 步行5m 已经成为“心脏手术神奇的数字”，但同时也是有争议的，在特定的人群中并不适用。例如，用于TAVR患者时，超过80%的患者走得很慢，6s内不能走完5m，而是10s才走完，在一些结局中有预测价值，这些结局中包括死亡率。行走距离不足5米最具预测能力。

“这是一个更年老更病态的人群，我们需要一个阈值去反映这个人群”Afilalo指出，“对不同人群，我们应采用不同的阈值。不过目前来说，我们可以把步行速度当做一个连续性变量，没必要纠结于它的阈值，因为我们应该更关注那些不能完成5m步行试验的患者，他们才是风险最高的患者。”