对于瓣膜性心脏病患者，无论是置换机械瓣还是生物瓣，术后血栓并发症的风险仍较大，需要进行抗凝治疗。尤其是机械瓣置换者，血栓形成风险更大，或需终生抗凝治疗。对于瓣膜转换患者的具体抗凝措施，一直以来争议较大。为此，2014年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）瓣膜病患者管理指南对此专门给出了推荐建议。我们整理了指南中的有关推荐建议，要点总结如下。
指南指出，对于机械瓣置换者来说，利用维生素K拮抗剂（VKA）进行抗凝治疗较为有效。在治疗过程中，国际标准化比值（INR）应维持在一定范围内。此外，若无禁忌，患者均应在VKA基础上服用阿司匹林，要点如下。
1.对于机械瓣置换者，应进行VKA治疗，并监测INR（Ⅰ，A）。
越来越多的数据显示，VKA抗凝有利于预防瓣膜内血栓形成（OR=0.11）及血栓事件发生（OR=0.21）。治疗时，应根据患者的合并症、瓣膜类型及位置来选择适合的VKA治疗策略和INR目标值，进而减少缺血性卒中、脑血管事件及全身性栓塞等血栓事件的发生及相关死亡。值得注意的是，若VKA抗凝时，INR不达标，则可首先启用肝素使INR达标。
2.若患者无栓塞危险因素，或使用双叶瓣膜、单叶翻转式瓣膜进行机械主动脉瓣置换术（AVR），则推荐INR目标值为2.5的VKA抗凝治疗（Ⅰ，B）。
大规模回顾性研究已证实，机械瓣AVR患者在INR>4.0时，不良事件风险增加。对于不伴其他栓塞危险因素，且置换新一代机械瓣的患者来说，INR 2.0~3.0与INR 3.0~4.5时的血栓事件发生率相似，但出血风险较高。关于低风险机械瓣AVR的研究则显示，若患者无其他栓塞危险因素，INR 1.5~2.5不劣于INR 2.0~3.0，但INR 1.5~2.5的证据质量较差。因此，对于上述患者来说，INR目标值为2.5（2.5~3.0）或可更好地平衡抗凝与出血风险，达到最佳的治疗效果。
3.对于利用旧式机械瓣，或伴有房颤、既往血栓病史、左心室（LV）功能障碍等其他栓塞危险因素的机械AVR患者，推荐INR目标值为3.0（2.5~3.5）的VKA抗凝治疗（Ⅰ，B）。
4.推荐机械二尖瓣置换术（MVR）患者，进行INR目标值为3.0的VKA抗凝治疗（Ⅰ，B）。
对于机械瓣置换的患者来说，二尖瓣位置较主动脉瓣位置更易发生血栓事件，并且INR目标值较高时，血栓风险较低。GELIA研究也表明，若置换两个机械瓣，则INR目标值高者（2.5~4.5）较低者（2.0~3.5）生存率低，但INR目标值高时，患者的依从性较低。因此，INR目标值为3.0（2.5~3.5）时，机械MVR患者或可平衡机械MVR患者的抗凝不足与抗凝过度。
5.除外VKA，阿司匹林（75~100 mg/d）也推荐用于机械瓣置换者（Ⅰ，A）。
对于机械瓣置换者来说，即使利用VKA抗凝治疗，血栓形成风险也较高（1%~2%/年）。已有研究证实，在VKA基础上，利用阿司匹林100 mg/d抗栓治疗可减少主要血栓事件和死亡率；增加小剂量阿司匹林（75~100 mg/d），在减少心血管疾病相关死亡的同时，不增加严重出血事件的发生。因此，若无禁忌，上述患者均应在VKA基础上联用阿司匹林。
6.口服直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂对机械瓣置换者有害（Ⅲ，B）。
研究表明，机械瓣置换患者采用达比加群治疗时，机械瓣内有血栓形成。RE-ALIGN试验也因达比加群的血栓和出血事件过多而提前终止。美国食品与药物管理局（FDA）指出，直接凝血酶抑制剂（达比加群）或Xa因子抑制剂（阿哌沙班、利伐沙班）禁忌用于机械瓣置换者中。
1.对于生物主动脉瓣或二尖瓣置换的患者，应考虑使用阿司匹林（75~100mg/d）（Ⅱa，B）。
与二尖瓣位置相比，生物瓣位于主动脉时更易形成血栓。已有前瞻性研究表明，窦性心律的AVR患者在接受阿司匹林或其同类药物进行抗栓治疗时，与VKA具有相似的血栓事件发生率，出血及死亡风险亦相似。尽管目前尚没有在生物MVR或二尖瓣修复患者中抗血小板药物长期疗效的研究，但根据其在生物主动脉瓣置换术中的有利效应，推测其在二尖瓣置换患者中同样有利。
2.对于生物MVR或瓣膜修复的患者，术后头3个月应考虑INR目标值为2.5的VKA抗凝治疗（Ⅱa，C）。
一般来说，术后24~48小时内，患者的出血风险可接受时，可进行肝素治疗；进行3~5天肝素与VKA的联合用药后，在INR达到2.5时，即可停用肝素；3个月后大部分患者可停用VKA，但伴血栓形成危险因素的患者，应终生进行VKA抗凝治疗（INR：2.0~3.0）。
3.对于生物AVR患者，术后头3个月应考虑INR目标值为2.5的VKA抗凝治疗（Ⅱb，B）。
与普通人群相比，生物AVR患者发生缺血性卒中和外周栓塞的风险更高，尤其是在瓣膜置换术后90天内。然而，小型随机对照试验显示，上述患者抗凝治疗无获益；大型前瞻性研究则显示，早期抗凝获益，且严重出血风险不增加。另有研究则显示，VKA抗凝治疗，6个月事件发生率低。因此，生物AVR后，VKA抗凝治疗应至少维持3个月，必要时或可持续至6个月。
此外，直接凝血酶抑制剂和Xa因子抑制剂在生物瓣置换者中尚缺乏疗效和安全性数据，故不推荐其应用于此类患者中。
对于TAVR患者，术后头6个月内，应考虑应用阿司匹林（75~100mg/d）联合氯吡格雷（75 mg/d）进行治疗（Ⅱb，C）。
前瞻性随机临床试验表明，利用球囊扩张进行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）时，应在术后头6个月内，采用阿司匹林联合氯吡格雷进行双联抗血小板治疗（DAPT），以最大程度地降低血栓风险。另一小型前瞻性随机临床试验则显示，上述DAPT治疗并不优于阿司匹林单药治疗，术后30天或6个月时，不良心血管事件所组成的复合终点无显著差异。
来源：Nishimura R A, Otto C M, Bonow R O, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2014, 63(22): e57-e185.
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