想必考二级的同学，在做真题的时候常常为这一类题烦恼：“对该求助者所需进行的鉴别诊断包括（）”。这类题难点有二，1）鉴别诊断对于很多资深医生、心理咨询师来说都非常难，常常需要专家会诊才能确定诊断；2）教材对鉴别诊断也只是零星的提了一下，并未做清晰明确的界定和解释。
为此，我们专门邀请中国心理协会会员、天津心理咨询师协会秘书长、心理咨询师考试培训专家张斌老师撰文分享这个主题。
本文为张斌老师原创，首发于公众号：心理学与教育理念传播者张斌
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（一）鉴别诊断的定义
对于可能性诊断，通过搜集资料，逐一排除，明确诊断的过程。
（二）举例说明
有天，我和某医生聊天，提到了鉴别诊断。他说，“一个人捂着肚子来了，说肚子疼，你会怎么想？”我应“肚子疼呗。”他说，我的脑子里面是“女士痛经，肠痉挛，吃了不洁之物，着凉…… ”，我记不全，姑且把它叫做可能性诊断。
他接着说道“一看是个男性，女性的那些事就排除了；
一问，放屁，肠痉挛又排除了。
问问了饮食和习惯，得知，昨晚开着窗户，没盖被子，也没吃什么不洁之物，那基本上是着凉了。”
我若有所悟，心理咨询中的鉴别诊断亦如此。
我姑且在此下定义为“心理咨询师碰到临床的一些症状，脑子里面会出现一些可能性诊断，当我们逐一排除，明确诊断的过程就是鉴别诊断。”
例如，一个人来到咨询室，神色慌张，又搓手，又跺脚，我们推测是一种焦虑情绪，器质性病变，植物神经系统被损害的人可能有焦虑情绪；精神病性问题的人有情绪高涨患者，还可能有焦虑情绪；神经症中的焦虑症也有焦虑情绪；同样严重心理问题、一般心理问题甚至是正常人都可能有焦虑情绪。
根据临床症状，我们逐一搜集资料，根据体检报告，我们看到所有体检结果均为阴性，就排除了器质性病变。
通过和求助者交谈，说话中逻辑思维正常与现实相符，认知情绪行为协调，无幻觉、妄想等精神病性症状，就排除了精神病性问题。
如果当求助者的焦虑情绪是由现实生活事件引发的，例如，求助者是个听话的好孩子，可是成绩老上不去，家里条件还差，父母望子成龙心切，每次考试回来，都会随时关注他的成绩，就形成了每次考试都紧张。
他的焦虑和现实处境是相符的，可以排除焦虑症。情绪泛化，符合严重心理问题的诊断条件，故可诊断为严重心理问题。这个过程其实就是鉴别诊断的过程。
（三）鉴别诊断分类
一般可以把鉴别诊断分为定性鉴别和相似鉴别。
定性鉴别一般与器质性病变、精神病性问题相鉴别。
相似鉴别是和有相似症状的做鉴别。
（四）重要性
鉴别诊断是二级考试核心考点，以案例选择题最为常见，有个别年份出过案例问答题。
（五）注意事项
实践中的诊断和鉴别诊断，相当严谨，要患者医者父母心，逐一排查，不可乱来。
美国当时有10个正常人去美国级别最高的精神病院做诊断，都被诊断成了精神病人，后来被放出来都是说有病被治好了，还有个对比实验，有病的却被放出来了。所以实践中尤其碰到疑难杂症需要专家会诊的，没那么容易
（六）历年真题节选及解析
(1)案例选择题
2016.11
案例二：
一般资料：求助者，男性，36岁，本科学历，公务员。
案例介绍：四个月前求助者母亲突发心脏病去世。因为和母亲感情很好，他非常悲痛，此后心情一直低落。一个月前的一天醒来后，觉得胸闷，怀疑自己得了心脏病。去医院做检查，未见异常。自此经常觉得身体不适，听见别人有什么病，也总联想到自己，担心自己也会得上这种病。其间做了一次全面的身体检查，各项体检和化验结果均正常，但还是担心自己的身体会出问题。白天忙于工作，感觉还可以。半夜醒来就会胡思乱想，无法自控，感到害怕，难以入睡，内心痛苦，为此来求助。
心理咨询师观察了解到的情况：求助者从小生活条件优越，上学前一直由保姆照顾，自理能力差。上学后，母亲管教严格，父亲比较溺爱。上学时成绩优秀，对自己要求很严，不允许自己做错事。工作一直顺利。
多选：19、对该求助者应进行的鉴别诊断包括（）
（A）可疑神经症 （B）疑病神经症 （C）严重心理问题 （D）强迫神经症
解析：BCD。本题主要考查了鉴别诊断。属于二级技能考试的重点和难点。之所以为重点，是因为这是二级比三级新增加的一个诊断相关问题。之所以为难点，是因为需要一些基本的医学知识。拿到案例，我们首先要判定是属于我们的范围，做定性鉴别。通过体检报告类似的资料，排除器质性病变是鉴别诊断的第一步。本案例中求助者母亲突然心脏病，自己醒来胸闷，可能有心脏病的表征，可以与心脏病相鉴别。后续案例中提到其间做了一次全面的身体检查，各项体检和化验结果均正常，所以可以排除器质性病变，当然包括心脏病。通过郭念锋教授的区分心理正常与心理异常的三原则，结合精神病性临床症状，排除精神病性问题是鉴别诊断第二步。根据诊断程序，接下来分析心理冲突，做相似鉴别。本案例由母亲病逝引起，后续加重，出现了胸闷、担心自己得病等症状，趋于变形，但评分不够6分，属于诊断为可疑神经症。但需要和严重心理问题、疑病神经症、强迫神经症做鉴别。与严重心理问题做鉴别的原因是，“听见别人有什么病，也总联想到自己”这属于泛化表现。与疑病神经症相鉴别的原因是，“各项体检和化验结果均正常，但还是担心自己的身体会出问题”，出现了对身体过虑的表现。与强迫性神经症相鉴别的原因是，“胡思乱想，无法自控，并且母亲管教严格，对自己要求很严，不允许自己做错事”，有强迫的表现。
(2)案例问答题
2008.05（二级）
一般资料：求助者，男性，26岁，硕士研究生。
求助者主述：近一年来焦虑，紧张，注意力不集中，情绪低落，伴失眠。
咨询师的观察与了解：求助者母亲介绍：求助者从小家庭环境优越，家庭教育严格，最独生子。由奶奶带大，奶奶对其身体健康状态非常重视。性格内向，有些胆小怕事。学习成绩优良，人际关系尚可，没有遇到过什么挫折，做事追求完美，因掉头发问题而困扰。心理咨询师观察到：求助者神情焦虑、不安，很局促，情绪低落，但思路清晰，有礼貌。
下面是心理咨询师与求助者的部分咨询谈话：
心理咨询师：你目前的心理问题是什么呢？
求助者：一年前，谈了2年的女朋友因为出国和我分手了，失恋的痛苦还没有过去，我又在学校组织的篮球赛中摔骨折了。眼看快要毕业了，我的论文还没有写完，心里非常着急。不知什么原因，突然耳朵听不见了，被医院诊断为突发性耳聋，只能每天到医院治疗。本来时间就紧，还要做治疗，我体会到了“人要倒霉，喝凉水都塞牙”。更为倒霉的是我最近经常掉头发，天哪！我这是怎么了？耳聋、掉头发的事扰得我快要发疯了，什么都干不下去，根本没法写论文，白天没法做实验，晚上没法睡觉，经常失眠，一天只能睡两三个小时。还有几个月就要论文答辩了，我感到毕业的希望很渺茫，哪还有什么心思找工作啊。
心理咨询师：你失恋了，摔骨折了，耳聋还掉头发，我也为你的遭遇难受，你目前的情绪是怎样的呢？
求助者：就是烦，特别的烦，整天忧心忡忡，不知还会发生什么倒霉的事，为此茶饭不思。每天都很紧张，但什么都没有干成，情绪很不好。
心理咨询师：你的亲朋好友都为你做了些什么？
求助者：导师、家长，还有同学们倒是很关心我，都在帮我，但我的问题他们很难能帮上忙，谁也不能帮我写论文吧？
心理咨询师：你现在最想解决什么心理问题？
求助者：我就想赶快治好病，赶紧写完论文，争取按期毕业。
心理测验结果：
SAS：70(标准分)
EPQ：
粗分 | T分 | |
P | 8 | 40 |
E | 7 | 35 |
N | 20 | 70 |
L | 6 | 40 |
SCL-90：
躯体化 | 强迫症状 | 人际关系敏感 | 抑郁 | 焦虑 | 敌对 | 恐怖 | 偏执 | 精神病性 | 其他 | |
因子分 | 3.8 | 0.9 | 1.2 | 3.2 | 3.9 | 2.5 | 1.6 | 0.8 | 1.6 | 1.5 |
请依据以上案例，回答以下问题：
3. 对该求助者需做何鉴别诊断并说明理由。（10分）
（1）与躯体疾病鉴别，排除躯体疾病。
（2）与精神疾病相鉴别，排除精神病。
（3）与神经症鉴别，排除各类神经症
（4）与一般心理问题鉴别，排除一般心理问题。
最后，祝大家学习愉快！
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