脉象虽然有很多种，但是从类别来说，脉象是通过位、数、形、势等四方面来体察。①浮脉类 浮脉类的脉象，有浮、洪、濡、散、芤、革六脉。因其脉位浅，浮取即得；②沉脉类 沉脉类的脉象，有沉、伏、弱、牢四脉。脉位较深，重按乃得；③迟脉类 迟脉类的脉象，有迟、缓、涩、结四脉。脉动较慢，一息不足四到五至；④数脉类，数脉类的脉象，有数、疾、促、动四脉。脉动较快，一息超过五至；⑤虚脉类：虚脉类脉象，有虚、细、微、代、短五脉，脉动应指无力；⑥实脉类 实脉类脉象，有实、滑、弦、紧、长等五脉，脉动应指有力。
脉法，现在普遍用的叫“寸口脉法”，还有“三部九候脉法”就是诊头部，腕部，足部，三部一共九处动脉。“人迎寸口脉法”就是诊颈部和腕部。“仲景三部脉法”是寸口，太溪，阳三处动脉。
诊脉时，一定要用手指的指目，指目神经末梢发达，可察脉象细微变化。
手指贴到皮肤上即见脉，这是浮脉。没完事，再看节律，乱七八槽的，是散脉。散脉就是在浮的基础上多个“乱”。没有“乱”则按浮脉算。
28部脉归为浮沉迟数四纲（特殊除外）后，每一纲里的各个脉，都是在纲的基础上又多了一点东西，这不难掌握。
伏脉是在沉脉基础上又多个“推筋着骨”，牢脉是在伏脉基础上又多个“牢固不移”。
诊脉最难的事就是确定准病人的脉象是什么脉，一旦确定准了是什么脉，主病按照《濒湖脉诀》中的“主病诗”来，随即而定。识别脉的诀窍是以浮沉迟数四个脉为纲，将28个脉归为四类形成体系，之后再去确定病人的脉象是什么脉则不再是难事，识别脉由难变易了，可以执简驭繁。四类脉分述如下，每次讲一类。
一，沉脉类：在脉沉的基础上，脉象又多个“推筋着骨”特征则为伏脉，也就是说伏脉比沉脉还沉，需要把筋推开按到骨头上，才能见到明显脉搏跳动；在脉沉的基础上，脉象又多个“实大牢固”特征则为牢脉，也就是说脉象沉并且实大牢固的脉是牢脉；在脉沉的基础上，脉象又多个“细软如绵”特征则为弱脉，也就是说脉象沉并且细软如绵的脉是弱脉。因此脉不沉则不可能是伏脉、牢脉、弱脉，不用考虑是否是这些脉了。假如诊脉时见脉沉，诊脉没完事，要继续审察指下的脉象，如果推筋着骨寻是伏脉；如果脉实大牢固是牢脉；如果脉细软如绵是弱脉。由此可见沉脉是基础，确定准沉脉很关健，如果沉脉确定不准，那么无法确定准伏脉，牢脉，弱脉。沉脉是什么样子的呢？沉脉的脉象特征是脉居沉位（非重按不可得，更有深深在下之势），浮取没有，中取不太明显，沉取才明显，这叫举之不足，按之有余。“不足”是指脉搏跳动无力，“有余”是指脉搏跳动有力，即沉脉轻取不应，重按始得，应指显著。请看下图。
濒湖脉诀：
沉脉，重手按至筋骨乃得。如绵裹砂，内刚外柔。如石投水，必极其底。
定义：
沉脉相对于浮脉就很好理解了，需要手指压力才能感觉到的脉象，所谓推筋着骨乃得，在针灸临床揣穴，守气时，是非常容易感到的。比如前两天聊针介绍的委中穴，其定位就一定是要摸到腘窝内的动脉才算精准，这个力度和摸到的脉就是沉脉了。再比如烧山火针法在守气时，左手押于穴下，判断是否热感将至的感觉就是，押手指下是否出现搏动感，热感往往随这搏动先后而至。
暑假在家跟父亲门诊时，都是我先接诊写病情和舌苔脉象，一位痰湿中阻导致眩晕的患者出现了滑脉，顺手写下了脉细滑，并开出了二陈汤的底方，等到父亲一边看病历一边诊脉时问道：脉细血亏，脉滑有痰，但脉是沉还是浮？
我犹豫了一下说，沉吧？父亲没说话让我再把，我又犹豫一下说浮？换来的是沉默，于是再把脉就觉得手下没了准头。父亲顺势把患者的秋衣袖子拉下来盖在寸口，隔着衣服再摸时，向下用力才摸到滑象，抬头和父亲目光相对，父亲说说记住，如绵裹砂—现在摸到的滑才是沉位。刚才的脉象中取为滑偏细，沉取为细。所以血虚为本，痰阻为标，养血兼以化痰，二陈汤没问题，但要加养血要用辛甘微温的当归更合适。
第二次见沉脉是父亲治疗一位发热的少年，医院各种退热药，抗生素后热绵绵不退已经已有两个月，来诊时需要人搀扶。家属说，该治的都治了，北京也去了，医院检查说没有大问题，就是一直不退烧，是不是什么绝症？父亲看看舌苔，把把脉，在处方上写了三味药，麻黄，附子，细辛，三剂。让摸脉时，我也很疑惑，发热啊，表证啊？这么热的药行不？直到我把手指推到筋骨层才摸到了微弱的脉搏，于是一喜道：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。三天后，果然患者带着锦旗全家来诊所致谢。
主病：
濒湖脉诀 沉脉主病诗
沉潜水蓄阴经病，数热迟寒滑有痰
无力而沉虚与气，沉而有力积并寒
寸沉痰郁水停胸，关主中寒痛不通
尺部浊遗并泄痢，肾虚腰及下元痌
萧通吾脉诀
左寸脉沉心内寒,胸痛皆因饮与痰
关沉痃癖小腹痛,沉伏肝寒胁刺连
尺沉肾脏寒邪侵,腰背冷痛便浊频
男子精冷女结血,沉细筋酸溺余淋
右寸脉沉肺受寒,停痰咳喘气舒难
紧滑咳嗽因伤冷,细滑骨蒸寒热缠
右关脉沉是胃寒,食积中满与吐酸
右尺脉沉腰酸痛,若还沉细痢脐寒
沉脉，一般主里证，有力为里实，无力为里虚。沉脉也是水邪蕴蓄之脉，如沉兼迟则多主沉寒痼冷类疾病，如沉兼数多内热，沉兼滑多痰食，沉兼涩多为气郁。
具体沉脉在浮中沉，寸关尺的不同兼夹，代表的不同证型，由主次矛盾和望，闻，问三诊相互鉴别，在浮脉中进行了比较详细的分析。在此就不具体展开，太过于庞大，全部搞懂也要在临床中进行体会，所以在此只选一个专题———痰饮病，分析三个病例抛砖引玉。
痰饮：
在开讲之前先和大家聊一下，痰饮这个问题。许多患者在我摸到滑脉，弦脉，沉脉，再看到舌有滑苔时，我常会说，体内有痰湿。这个时候会有两个反应：
一种是马上点头说，大夫你太神了，我确实有痰，随之便会咳嗽两声说，喏，经常嗓子不舒服。而且大便黏马桶，经常头昏脑胀感觉乏力，睡觉打呼噜，我听某某养生台的医生，某某养生机构（大都是足疗店，按摩院，艾灸馆）的技师说我有痰，而且我一直在和红豆薏米茶呢。
另一种是，马上摇头说我没痰，我抽烟也没痰，我就是找您来看我这个胸闷，我这个怕冷，我这心悸的，不要给我化痰。
其实，痰湿是个偏内行的术语，分为有形之痰和无形之痰，前者多为有形，后者多为无形。单纯靠问诊得出结果未免太过于武断，同样是痰，也分寒热甚至兼加的病邪，一味的红豆薏米汤也就很难完全对症了。
我们说的痰湿，首先要说它的产生，《诸病源候论》云:“痰饮者,由于气脉闭塞,津液不调,水饮内结在胸府,结而成痰。”也就是说，痰饮的产生多是由水谷精气的运化，输布失调造成的。
说到水谷精气大家就又容易蒙圈了，其实水谷精气就是我们吃的饭和的水，在脾胃里被消化后行程的营养物质，这些营养又受脾这个运输大队长的指挥和转化，同时在肺的治节，肾阳的蒸腾，三焦的气化作用（可以理解为原油的各种提炼成为汽油，柴油，沥青等供不同单位）化为气，血，津液，去输布营养到全身。在他们发挥了各自生理作用后，变为了浊气，汗液，尿液，排除体外，就像这些能源燃烧后变成了废水，废气，废渣一个道理。
但是如果，肺失治节，脾不健运，肾阳不蒸腾，三焦失于气化。这些水谷精气（原油）等不到完全加工，不能正常运输，遇寒则聚化而为饮，遇热则熬成痰。但脾在这个过程中最为重要，脾失健运，上则不能输精以养肺，下不能助肾以制水，水饮津液内停，流溢于各处，形成痰饮。而沉脉往往代表这种疾病已经发生，但还是要四诊合参才能够精准。
医案
算上浮脉视频医案，这是第九个医案了，前面几个医案病情有些复杂，不好理解，这里我们举几个方便理解的案子。
案例9 胸闷心悸案
患者来诊主诉，心悸胸闷半个月，医院做24小时心电图只有窦性心律过缓，早博，每次发作服用麝香保心丸可以缓解，这一周病情加俱来诊，面色黑而无光泽，手足冷，畏寒，乏力，舌胖有齿痕，滑润，并且口中一直咸味稀痰总也吐不干净，发之前更为明显。
脉象沉而迟，左寸尤为明显
辩证：心肾阳虚，寒饮内停
针：内关，膻中
配经渠，复溜（子母补泻）
灸：心俞，脾俞，命门
起针后
左寸脉起 其他脉变化不大
但患者觉得口中不咸心悸大减
处方：
白术 茯苓 附子 陈皮
肉桂 吴茱萸 党参 生姜
（真武汤加减）
三剂痊愈
案例10 咳而胁痛案
患者一周前感冒咳嗽，自服感冒药后寒热感消失，唯余咳嗽，三日前生气咳嗽时引起胸胁疼痛如刺，舌苔白滑。
脉沉而弦，右关滑
辩证：
肝脾不和，痰饮胸胁
针：
合谷太冲（开四关）
支沟，丰隆（化痰）
下针后咳嗽时痛消 咽喉仍有不适
脉弦减，滑象仍在
处方：
旋覆花，赤芍，半夏
苏子，莱菔子，白芥子
桔梗，甘草，枇杷叶
五剂反馈，三付后痊愈 自行停药
案例11 无汗四肢僵痛案
患者盛夏洗冷水澡，喝冷饮后周身拘紧，捂被发汗再受风寒，此后全身不再出汗，入秋后劳作淋雨，四肢僵痛，针灸按摩无效来诊，舌苔白滑
脉沉紧微弦
因不肯再针灸
辩证：寒束肌表 饮溢四肢
处方：
麻黄 桂枝 羌活 杏仁 干姜
白芍 细辛 五味子 半夏 甘草
（小青龙汤加减）五剂
药后
吐大量白稀痰，
而后出透汗痊愈。
水行润下脉来沉,筋骨之间软滑匀。女子寸兮男子尺，四时如此号为平。
沉邦筋骨自调匀，伏则推筋着骨寻。沉细如绵真弱脉，弦长实大是牢形。
沉潜水蓄阴经病，数热迟寒滑有痰。无力而沉虚与气，沉而有力积并寒。
寸沉痰郁水停胸,关主中寒痛不通。尺部浊遗并泄痢，肾虚腰及下元冂。
沉脉病位在里，沉脉不一定就是气虚，也可以是实证。无力而沉虚与气,所以无力主要是气虚，也可能是阳虚，那么会不会是阴虚和血虚呢？阴虚血虚如果没有阳亢的话应该也可以出现，所以当出现阴虚和血虚时，又出现沉脉，有可能伴有气虚，出现弱脉。沉而有力积并寒。沉脉有力都是里证实证，有可能是痰湿，也可能是寒凝，也可能是症瘕积聚。
在寸脉主要是痰湿积聚于胸，无力时主要是心肺阳气不足。在关主要是寒凝中焦，无力时主要是脾阳气不足，在尺脉主要是肾虚为主。
牢
弦长实大脉牢坚,牢位常居沉伏间。革脉芤弦自浮起，革虚牢实要详看。
寒则牢坚里有余，腹心寒痛肝乘脾。症瘕积聚何愁也,失血阴虚却忌之。
牢脉可以看作是沉脉中的弦实脉（一大二弦三长四沉五实，固定不移），一般是实证，主要是寒凝和症瘕积聚，要是失血后出现牢脉就很不好。
弱
弱来无力按之柔,柔细而沉不见浮。阳陷入阴精血弱，白头犹可少年愁。
弱脉阴虚阳气衰，恶寒发热骨筋痿。多惊多汗精神减，益气调营急早医。
寸弱阳虚病可知，关为胃弱与脾衰。欲求阳陷阴虚病，须把神门两部推。
弱脉可以看作沉脉中的濡脉，阴阳俱虚，气血两虚。
有几个脉特殊，归入不了浮沉迟数四纲，也不需要归入浮沉迟数四纲，因为非常好识别。例如实脉，归入浮脉不行，归入沉脉也不行，归入数脉还不行，归入迟脉更不行。也不需要归入。很好识别，“浮沉皆得大而长，应指无虚幅幅强”，按之浮中沉皆有力。
浮脉与沉脉只看位置，居于浮位就是浮脉，居于沉位就是沉脉。迟脉与数脉只看次数，一息三至就是迟脉，一息六至就是数脉。多简单呀！咱们从最简单的浮沉迟数四个脉入手，将复杂的28个脉识别准了。不是用一招两式识别一个脉，而是用一个体系，识别准28个脉，绝活！至于各个脉的主病，在上千年的临床实践过程中，古人已经总结好了，咱们按照办就行了。即按照《濒湖脉学》中的“主病诗”来，主病随即而定。这就要求必须将主病诗背会，不会背太丢人了。背主病诗也不是什么难事，每首主病诗经常反复念几遍，熟练了自然就记住了。
好多人常说“脉浮细”，这话说的有毛病，脉没识别准。
关，本来就是候中焦。至于半表半里不全是。
我查资料，寻找用脉诊确定半表半里的方法，意外收获脉诊确定肺痨绝技。也就是说，在肺痨还没有症状出现时，在脉上首先确定。即右寸外侧有凹陷，好象缺了一块东西。
【识别弦脉】
当诊脉时，弦脉不用看在浮中沉哪个位置，也不用看是迟还是数，只看脉的外表形象，《濒湖脉学》：“紧言其力弦言其象”，只要象弓弦就是弦脉。那么在指是什么样感觉呢？请看下图，弦脉的波峰是平顶，似短直线，虽然短直线是间断的，但是两个短直线之间的距离很小，手指感觉不出来有间隙。因此手指下感觉有一根直的弓弦，在不停地直起直落。如果脉搏一息六至，又存在数脉，是弦脉与数脉两脉相兼，叫弦数脉。如果弦脉在沉位，是弦脉和沉脉两脉相兼，叫沉弦脉。沉脉可以与浮脉，沉脉，迟脉，数脉，滑脉相兼。
弦脉也特殊，归入不了浮沉迟数四纲，好识别。
弦脉与紧脉相似，“紧脉如绳左右弹”，聊数脉类时再聊如何识别“左右弹”？诊脉皆言“心中了了，指下难明”，我看是心中没有了了，故指下难明。不明其理，那叫心中了了呀？！
濒湖脉学主病诗
浮脉
浮脉为阳表病居,迟风数热紧寒拘;浮而有力多风热,无力而浮是血虚。寸浮头痛眩生风,或有风痰聚在胸,关上土衰兼木旺,尺中溲便不流通。
沉脉
沉潜水蓄阴经病,数热迟寒滑有痰,无力而沉虚与气,沉而有力积并寒,寸沉痰郁水停胸,关主中寒痛不通,尺部浊遗并泻痢,肾虚腰及下元痛。
迟脉
迟司脏病或多痰,沉痼症痂仔细看,有力而迟为冷痛,迟而无力定虚寒。寸迟必是上焦寒,关主中寒痛不堪,尺是肾虚腰脚重,溲便不禁疝牵丸。
数脉
数脉为阳热可知,只将君相火来医,实宜凉泻虚温补,肺病秋深却畏之。寸数咽喉口舌疮,吐红咳嗽肺生疡,当关胃火并肝火,尺属滋阴降火汤。
滑脉
滑脉为阳元气衰,痰生百病食生灾,上为吐逆下蓄血,女脉调时定有胎寸滑胭痰生呕吐,吞酸舌强或咳嗽,当关宿食肝脾热,渴痢癫淋看尺部。
涩脉
涩缘血少或伤精,反胃亡阳汗雨淋,寒湿入营为血痹,女人非孕即无经。寸涩心虚痛对胸,胃虚胁胀查关中,尺为精血俱伤候,肠结溲淋或下红。
虚脉
脉虚身热为伤暑,自汗怔忡惊悸多,发热阴虚须早治,养营益气莫蹉跎。血不荣心寸口虚,关中腹胀食难舒,骨蒸疹痹伤精血,却在神门两部居。
实脉
实脉为阳火郁成,发狂谵语吐频频,或为阳毒或伤食。大便不通或气疼。寸实应知面热风,咽疼舌强气填胸,当关脾热中官满,尺实腰肠痛不通。
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长脉
长脉迢迢大小匀,反常为病似牵绳,若非阳毒癫痫病,即是阳明热势深。
短脉
短脉惟于尺寸寻,短而滑数酒伤神,浮为血涩沉为痞,寸主头痛尺腹痛。
洪脉
脉洪阳盛血应虚,相火炎炎热病居,胀满胃翻须早治,阴虚泄痢可愁知。寸洪心火上焦炎,肺脉洪时金不堪。肝火胃虚关内察,肾虚阴火尺中看。
微脉
气血微兮脉亦微,恶寒发热汗淋漓,男为劳极诸虚候,女作崩中带下医。寸微气促或心惊,关脉微时胀满形,尺部见之精血揭,恶寒淌疼痛呻吟。
紧脉
紧为诸痛主于寒,喘咳风瘸吐冷痰,浮紧表寒须发越,紧沉温散自然安。寸紧人迎气口分,当关心腹痛沉沉,尺中有紧为阴冷,定是奔豚与疝疼。
缓脉
缓脉营衰卫有余,或风或湿或脾虚,上为项强下痿痹,分别浮沉大小区。寸缓风邪项背拘,关为风眩胃家虚,神门濡泄或风秘,或是蹒珊足力迂。
芤脉
寸芤积血在于胸,关里逢芤肠胃痈,尺部见之多下血,赤淋红痢漏崩中。
弦脉
弦应东方肝胆经,饮痰寒热疟缠身,浮沉迟数须分别,大小单双有重轻。寸弦头痛膈多痰,寒热症痂查左关,关右胃寒心腹痛,尺中阴疝脚拘挛。
牢脉
寒则牢坚里有余,腹心寒痛木乘脾,疝颓症痂何愁也,失血阴虚却忌之。
濡脉
濡为亡血阴虚病,髓海丹田暗已亏,汗雨夜来蒸入骨,血山崩倒湿侵脾。寸濡阳微自汗多,关中其奈气虚何,尺伤精血虚寒甚,温补真阴可起痾。
弱脉
弱脉阴虚阳气衰,恶寒发热骨筋痿,多惊多汗精神减,益气调营急早医。寸弱阳虚病可知,关为胃弱与脾衰,欲求阳陷阴虚病,须把神门两部推。
散脉
左寸怔忡右寸汗,溢饮左关应软散,右关软散胻胕肿,散居两尺魂应断。
细脉
细脉萦萦血气衰,诸虚劳损七情乖,若非湿气侵腰肾,即是伤精汗泄来。寸细应知呕吐频,入关腹胀胃虚形,尺逢定是丹田冷,泄痢遗精号脱阴。
伏脉
伏为霍乱吐频频,腹痛多缘宿食停,蓄饮老痰成积聚,敞寒温里莫因循。食郁胸中双寸伏,欲吐不吐常兀兀,当关腹痛困沉沉,关后疝疼还破腹。
动脉
动脉专司痛与惊,汗因阳动热因阴,或为泄痢拘挛病,男子亡精女子崩。
促脉
促脉惟将火病医,其因有五细推之,时时喘咳皆痰积,或发狂斑与毒疽。
结脉
结脉皆因气血凝,老痰结滞苦呻吟,内生积聚外痈肿,疝瘕为殃病属阴。
代脉
代脉原因脏气衰,腹痛泄痢下元亏,或为吐泻中宫病,女子怀胎三月兮。
