近日诊治一典型太阳伤寒重证病例。用葛根汤，起到一剂知，二剂愈的良效。深感中医治疗急性病是有其特殊效果。
患者，刘若蘅，女，16岁。在成都就读幼师。
初诊时间2015年7月29日下午4时。
患者自己述说：今天上午11点左右，突然感觉头晕，全身无力。手指发麻，右脚发麻。双下肢疼痛。（麻木感觉犹如平时受到重压力之后的麻木一样。）咽喉疼痛，吞咽口水都感觉痛。耳塞两边疼痛。头痛剧烈，尤其是颈项以及肩背部痛，犹如失枕的感觉，转折不灵。问诊不欲呕吐，腹中不痛。
切脉浮紧，四肢厥冷（诊时双手冰凉，双足冰凉。简直难以想象是大热天。）手掌心有冰冷湿汗。全身无汗水。用手抚摸其额头发烫，乃知道患者发热。其自己不知道发热，只知道怕冷。立即考体温37,5度。
追问患者起因，昨天夜晚吹空调过度。脉证合参为典型的太阳伤寒，寒气闭阻。虽然夏暑炎热无比（成都38度高温），一般感暑稍多，但有是证，当用其药。
直接书方如下：
葛根 30 麻黄15 桂枝12 杏仁10 甘草10
石膏40 知母12 蝉衣10 僵蚕10秦艽15
板蓝根20 大青叶15 生姜三片引
两剂。水煎，（药房煎药已经来不急，起码要几个小时，等待人多）叫患者立即回父亲家里（就近）煎药，叫当天下午到晚上，连续服用三次。本来其父亲听说女儿病了，已经从路上赶来医馆，本人对此病心中已经有把握，叫电话告知她父亲，不必恐慌，立即回去熬药服用。并且嘱咐服药后，盖上薄被，吃稀粥发汗。汗后当热退全身舒坦。
下班回家以后，也一直思考本病，怕有其他病情变化（毕竟是未成年小孩自己来诊），再核对一下病证以及处方，感觉对证。乃神定。
7月30日下午，诊务稍微空闲，立即打电话回访病人情况。告知，服上方一剂后，分三次服用，大汗出，热立即退烧。头项痛减轻。四肢已经温和，不再冰凉。今天汗水很多，口渴。电话中嘱咐其再来复诊，并多喝水，因怕其发汗太多伤阴，可以吃点西瓜，梨子。
8月1日，患者未来复诊，放心不下，又打电话询问其病情，回答身体已经全部康复，手脚不再麻木。汗水也不在流了，患者感觉身体康复，已经一切正常，未有任何不适。所以没有再来复诊。
按语： 在北京同仁堂坐诊3年之久，本人所遇病例大多数为慢性杂病或疑难病例居多，很少有急性病例来诊。分析其原因，一是身居闹市（同仁堂），很多急性病可能就近求医，到西医院去就诊输液打针，看了很多病例多是先有输液打针后，经久治疗未愈，又再转来求治中医。一年偶尔遇到数例发病立即来求中医治疗者。
近来夏暑炎热，所诊外感患者，多为伤暑伤湿伤热所致，成都地区湿气较重，或咳嗽，或湿气中阻居多，也有燥热伤肺者，多用清暑益气，芳香化湿，清燥救肺之类。
本例患者，虽然是大暑天，成都气温潮湿，但是伤寒症状比较典型，未见暑湿之象。尤其是“发热，项背强痛，无汗”，乃典型的葛根汤证。
伤寒论31条，“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”辨证时候抓住发热（扪之额头发烫，考体温升高），恶寒（患者怕冷），无汗，头、项背强痛几个关键症，果断投以葛根汤。
因为患者已经有咽喉疼痛、耳塞两边疼痛，并加蝉衣、僵蚕，仿清代医家杨栗山升降散之意，方中加以蝉衣、僵蚕，既能宣郁又能透风于火热之外。蝉蜕宣肺开窍以清郁热。并加板蓝根、大青叶清热解毒、凉血利咽。夏暑之季节，恐热势留恋气分急速形成热炽之证，采用“轻则清之”为原则，在葛根汤基础上加石膏、知母等清气泄热之品，及早透邪外出，免生它变。加以秦艽下行袪风湿，舒筋络，治疗双下肢疼痛，麻木。
本病例疑难之一，乃在于四肢厥冷，双脚麻木，葛根汤原方证没有此症。本医在临床上也经常遇到不少项背强几几的葛根汤证患者，但是均未有见到四肢冰凉，麻木疼痛者。此病例乃寒气侵袭太阳经脉，见项背疼痛，以及双脚痛疼发麻，犹如重压之后的麻木。四肢厥冷，双脚痛疼发麻，此乃阳气闭阻，不得舒展外行。
此“厥逆”也非少阴病之四肢厥逆，恶寒蜷卧，神衰欲寐，腹痛下利，呕吐不渴，舌苔白滑，脉微细；或太阳病误汗亡阳的四逆汤证。余初诊脉时，摸手以及脚冰凉，患者面色以及手指惨白，也差点误认为是阳气不足，不能温煦，待再扪之额头部烫热，体温升高，乃排除这一疑似证。所以，切诊不能单纯切脉而已，务必注意全身情况。
本病例疑难之二，伤寒论35条，”太阳病，头痛，发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。“ 患者毫无喘象以及肺系征象，不属于麻黄汤证。其证重点在项背强几几，乃葛根汤证无疑。
本病例疑难之三，在本证与桂枝加葛根汤证，皆见项背强几几，但是桂枝加葛根汤证为风邪在经，太阳经气不利，本证为寒邪在经，太阳经气不利，二者鉴别要点在于汗出与否。按伤寒论说法，辨太阳中风于伤寒要点在有汗出与无汗出，有汗出为表虚桂枝汤证，无汗出为太阳伤寒的麻黄汤证。那显然本证不是太阳中风表虚证，而当用麻黄汤发其汗。
又，伤寒论第14条；“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”本条文下之药味，剂量与煎煮法，服药禁忌，等，文字完全与第31条“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之”所列方药味，计量和煎煮法一致。出现两个不同方名，但是林亿等在校注时候，已经讲明：“臣亿等谨按，仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今云汗出恶风，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证云无汗恶风，正与此方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。”认真对比两条文，14条用一个“反”字，强调本不该有而有（故用一反字提示），临床中也常遇到“项背强几几”，汗出恶风的患者。此时候决然不敢在用麻黄发其汗了。“项背强几几，无汗，恶风”，此当为麻黄汤证类的伤寒表实证！也就是说不汗出，此为正证。因此，方中必须用麻黄。以发其汗。
再，有学者认为，葛根汤为桂枝汤加麻黄、加葛根。而不是麻黄汤加葛根（郝万山《伤寒论讲稿》）。余以为葛根汤已经不单是桂枝汤加药味的问题，而是涉及辨证是太阳中风与太阳伤寒本质问题。从上林亿等按已经万全解释清楚。是合用麻黄也。所以，余以为葛根汤是麻黄汤加葛根，至少当为麻黄法。而不是桂枝汤加麻黄、葛根。
仲景在第16条自己讲的很明白“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常需认识此，勿令误也。”项背强几几，发热汗不出，怎么再能用桂枝汤加葛根、麻黄呢？
本病例疑难之四，在于患者已经有咽喉疼痛，吞咽口水都痛，容易辨证为温病火毒内甚，处方用药将会走向发散风热，清热解毒，清利咽喉之辛凉重剂之银翘散之流。辨证时候，依然抓住“项背强几几，无寒，发热”等太阳伤寒表实证几个要点，投以发汗散寒，升津舒经之葛根汤为主方，同时兼顾清气邪热，阻断病势。一个是太阳伤寒，一个是温邪犯肺，一个当散寒解表，一个当辛凉解表，用药天壤之别。
本病例疑难之五，原方中葛根、麻黄用量均较大，量小怕药力不足，量大又怕发汗过度，导致所谓“过汗亡阳”之变证。故佐以石膏、知母，帮助其生津液。果然患者服药后，大汗出，第二天也有汗出，但是第三天，已经服完两剂后。反而全身再无汗出。病豁然而痊愈。我所担心的过汗之证没有出现。
倘若发汗不力，汗出不透，寒气不能全除，邪气不能全透，恐生它变。又若本病例误用辛凉或苦寒，致使寒气冰伏，也生它变。
倘若用药过于温燥，耗伤津液，也生变证。余今年临床常有一般外感之后，经过输液打针之后，余留久咳嗽不止的患者。本病例原来想只开两剂，待发汗后，估计会有化热之象，余留咽喉干燥，声音嘶哑，干咳等后期症状，再做变方治疗。殊不知两剂之后，病体豁然而痊愈，也在预料之外。估计年少之体，气血赢盛，借助药力，很快康复。
本病例疑难之六，又伤寒论83条有“咽喉干燥者，不可发汗”，此条文是整理此文时候，复读才引于此。当初处方时候，并没有考虑到，不然又有所顾忌。今再测之，当初咽痛并非内热，也恐寒气闭阻。
本病例疑难之七，如何应用经方。观古今名医，应用经方，大多是原方照样，药味不加不减，以为范本。其实真正面对临床，患者患病，极为少数患者遇到方证完全对应之证。更多患者，特别是慢性疑难病，往往是病症寒热错杂，虚实夹杂，阴阳混乱，很难遇到与经方完全吻合的单一的“方--证”。当今中医界有代表性的大中医师李可先生，在临床中，用经方有个显著的特点，就是“多方合用”。解决了很多临床疑难急危重症。这是中医界不可忽视的一个中医临床实际问题。
本病例，既是典型的葛根汤证，但又有其特殊性。所以，在处以葛根汤时候，根据病症，随症加用药，果然药到病除。
附件：患者就诊时候原始门诊病历记载
联系客服
