不容回避的临床与理论“试金石”
为何要“独立全解”名医医案？
刘观涛
在我策划编辑的《中医师承学堂·名医评点名医》书系，我曾撰文说明出版“独立评点
名医医著”的缘由：
陈修园评点张景岳之《景岳新方贬》、叶天士评点许叔微之《类证“普济本事方”释义》、徐大椿评点赵献可之《医贯贬》、叶天士评点张景岳之《景岳全书发挥》……
临床名医和临床名医的“华山论剑”！顶尖大医和顶尖大医的“巅峰对决”！
虽是此名医对彼名医的评点甚至批评，读者却能从这种“毫不留情、针锋相对”中得到深层思考和临床启发！
反观当代中医学界，无论是大学里的教授博导，还是基层诊所里的中医医师，为数颇多的人用“疗效很好”来给评价自己的疗效。给外人的整体印象是：他们似乎他们都是当代张仲景、当代华佗的转生再世。——实际上我们“圈内人”很清楚，这其中鱼龙混杂，不乏滥竽充数之辈。比如，有些人身居大医院，永远是“人满为患，挂不上号”。于是，有些专家就真的自我感觉良好，把自己当成“一号难求”的苍生大医了。更有甚者，一旦他们的疗效欠佳，有人还会义正言辞地说：我这是考虑长期疗效，不能光看短期效应、杀鸡取卵啊。总之，这些人虽不占主流，但也不在少数，尤其值得中医学子警惕。
所以，我们拒绝自卖自夸的“疗效很好”，拒绝自圆其说的“丝丝入扣”，请不要只拿你自己的医案、医论来说事，请您“独立点评”某位众所公认的临床大家的“全部医论或医案”。只有对名家“针锋相对、毫不留情”的评点，才能体现“真水平”啊。
在推出“独立评点名医医著”的上述书系之后，我又策划推出“独立全解名医医案”的新体例。事实上，在此之前的数年间，我曾邀请过很多中医专家“独立全解”某位名医或某册医案的全部医案，在不允许挑挑拣拣的“全部医案”面前，很遗憾的是，不少专家顿失滔滔不绝说自己“疗效很好”时的大医风采。
为什么我执著于“独立全解名医医案”呢？
因为这是对于中医医家“临床与理论”的试金石。
从临床的角度来看，名医医案（如《经方实验录》100则医案）就是真实存在的疑难病例，相当于让您独立诊治100个疑难病患。而且名医辨证的结果和治疗反馈已经记录在医案之中，因此，您“独立全解”的分数，当下就可以自行知晓。这就杜绝了“王婆卖瓜，自卖自夸”的嫌疑，名医医案是客观公正的“试金石”！
在这里，我不得不提及这些年来我经常碰到的“三高大、三费解”现象：
在我们身边，不乏这样一批这样热爱中医、献身临床的优秀同仁：他们既对中医临床和理论高度热爱，同时亦拥有高等学历（博士毕业）、高级职称（教授、主任医师）。而且这些三高优才，都在大型的名牌医院工作。——他们钟情中医、思考中医、钻研中医、执着中医，在大型医院众所周知的氛围中，他们是少有的中医独行者、思想者、临床者，让我们为之敬佩、为之喝彩。
然而，这些让人真心尊敬的“三高大”，不少人的个人专著存在着“三费解”现象：一是他们的“体系”比较让人费解，和传统的“八纲辩证、气血津液辨证、脏腑经络辩证”难以完全兼容；二是他们的“处方”比较让人费解，正如湖南中医药大学熊继柏教授所云“我们现在的中医队伍里面存在一个普遍的问题，也可以讲是一个普遍的错误现象，就是中医只开药，不开方”；三是他们的“疗效”比较让人费解，因为在他们嘴里，疗效动辄“非常好、特别好、极其好”，但实际上“可重复性”到底有多强，我非常怀疑！为什么怀疑呢？因为他们的处方“有药无方”，他们的体系莫名其妙；另外，他们并非在“公平竞争”的中医诊所坐诊，而是在人满为患的大医院工作。——所以，对他们的疗效判定，絮我不能以他们自己的口说为凭，而是以“独立解析名医案”更为客观公正。
当然，有人会说，有些名医医案（如叶天士医案），诊断条件并不完整，四诊描述过于简略，难于进行“独立全解”。那没关系，您可以自行选择适合解析的名医医案（如《经方实验录》），也可对四诊描述过于简略的医案进行补充、进行假设，推导出不同四诊的不同辨证。——但是，绝对不允许从名医医案中挑选出“容易解析”的医案，而把“不好解析”的医案舍弃的行为！这就是我们执意要求“全解”的出发点。所谓“全解”，是指某本医著的全部医案，这样，就避免了“挑肥捡瘦、断章取义”之嫌。而所谓“独立”，是指你要仅仅根据医案的诊断部分，遮挡上解析部分，用您自己的理论、思路，如果面对一个真实的病人一样，进行“现在进行时”的解析，而不是看了名医的解析之后，写上“事后诸葛亮”的按语。
此外，从理论的角度来看，“独立全解名医医案”是中医专家“学术体系完善程度”的试金石。在当代中医学界，各家学说涌现，堪称百花齐放。但是，您的学术体系是否完整、完善，靠您自我评价“口说无凭”，可用名家医案“客观检测”。比如说，伤寒温病统一或贯通的学术理论之争历来已久，到底谁的学术体系更为完善可法呢？我曾在“全国温病学论坛”发表论文呼吁：
放下“理论争鸣”，而以“医案证明”
如果您认为“伤寒能统温病”，那么，请用“六经辨证”独立通解温病大家的全部医案。比如，独立通解叶天士全部医案、独立通解吴鞠通全部医案，独立通解赵绍琴全部医案。
甚至具体到更细微之处：“六经”之说众说纷纭，如果您认为六经辨证的“六经”为脏腑经络，那么，请以“脏腑经络辨证”独立通解伤寒大家诸如刘渡舟的全部医案；如果您认为六经辨证的“六经”为八纲气血，那么，请以“八纲气血辨证”独立通解刘渡舟的全部医案……
“百年争鸣，千古疑案”，换个思路就变得单刀直入！否则，再多的理论研讨、再多的鸿篇巨著也无济于事！
这些年来，我接触过很多具有独立学术创建、形成独创体系的中医专家，我通常会打断他们自己对自己学说的评价，而是请他们用自己的学术体系“独立全解”某位名医（可由他们自行挑选）的全部医案。——全部医案解析的“顺畅程度”，就是独创学术体系的“完善程度”。
借此，我想谈谈“中医医案”如何写作才算有爆发力？
一、改“事后诸葛亮”的随声附和，为“现在进行时”的老吏断案。
在当代中医学界，“事后诸葛亮”式的医案解析，比比皆是，乃是于时间长了，很多人将其默或误认为是医案规范。四诊之后，就径直“辨证为……”，事后加个按语说明之。事实上，“从诊断到辨证”的过程，属于最具智慧含量、最需展开阐释的部分，如果对此语焉不详，或者一笔带过，或者用“按语”的方式进行“事后诸葛亮”地解释，总给人欲说还休、隔靴搔痒的感觉。所以，如同老吏断案的“现在进行时”地分析与阐释，是中医医案的精化所在，必须针对脉舌症状，进行辩证知机，直至辩出方证、药证。必须还原真实的思考过程，思辨的细节。否则，没有思辨的医案，就是丢掉辨证论治之“辨”的医案，如同一具没有灵魂的冰冷尸体。中医医案习惯用“按语”来代替“侦探一样的独立解析”，这种“八股文”写法，让具有灵魂的鲜活医案，变得象“没有灵魂的尸体”。笔者在此呼吁并身体力行，改变医案的僵固写法，让医案拥有辨析、辨别、辨证的“灵魂”！一位医生在临床看病的忙碌时刻，当然不需要“还原”瞬间精细辩证的全过程，而要教学育人或发表论著，则非要把“脑海中的一闪念”还原出“精细辨别的全过程”。
此外，落实到具体的医案写作中，笔者希望能设立一个“准绳”：
1、应该把所有的、不含提示或结论的“诊断条件”，放置到医案的最前方，并用特殊字体（如楷体）进行标注。这样，方便阅读者、学习者能够进行“独立解析”，以便和原作者的解析进行对比、借鉴。
2、医案的标题，一定不能告知或透漏辨证结果。反观古今医案写作，存在诸多弊病，或者把辨证结论提前告知，比如，标题豁然曰“痰饮其一”，标题豁然曰“十枣汤证”，或者文章开头就说“水气凌心则悸，积于胁下则胁下痛，冒于上膈则胸中胀，脉来双弦，证属饮家，兼之干呕短气，其为十枣汤证无疑。”笔者对于医案标题的处理，习惯于既不透漏结果又具强烈吸引力，比如，医案的原标题是：太阳病发热、麻黄汤证、热动生风证、过敏性结肠炎等，我则修改编辑为“三年缠绵发低烧，数日之内迎刃解”、“只花一元一分钱，治好三年偏头痛”、“抽搐昏迷临产妇，越辨越明识病机”、“儿时哮喘一朝除，伤寒论中有妙法”、“因病休学解放军，辨证论治起沉疴”……当然，普通作者若不善其如此标题，则可直接用病患主诉来命名，如三年低烧、偏头痛等。
3、处方用药不能不写方名，也不能笼统标以诸如“竹叶石膏汤加减”。一定要标出“方名”，并清清楚楚标出“加”何药，“减”何药。如果药量不同于常规，则要对药量增减作出解释。
二、改“斩钉截铁”的平铺直叙，为“一波三折”的连珠炮疑问。
如果按照“事后诸葛亮”的写法，医案的写作实在是世界上最简单的事情。对于疑难病症，你都可以用斩钉截铁的口吻。但实际上，对于复杂的疑难病症，临床医家都在反复权衡，从多种可能性中，选择相对妥当的一种或几种。名家为何如此辨证？辨为其他证型是否可以？名家为何如此用方，用其他类似方药是否可行？连珠炮的疑问，才能够彰显阅读者的独立思考和深入探究。即便是解析自己的医案、解析自己老师的医案，也不妨自行提出“连珠炮”疑问，其实在临床实际中，潜意识自己也会对自己提出很多可行性，猜测、权衡、否性、筛选……这才是真实的临床思维全过程。如果没有这种一波三折，那么，医案就成为缺乏借鉴启发意义的“一潭死水”。而换言之，倘若在写作自己的医案之时，不但对自己提问“为什么？”“如果用其他方药是否可行？”等问题，则会激发自己的深度思考，对于自己也会有很大提升。如果一则医案，里面有三个、五个“为什么”并作出解释，那么，这样的医案一定能够给读者以启发、借鉴，一定是一个优秀的、好看的医案。
三、改“断章取义”的引用原著，为“必以规矩”的大匠诲人。
中医界人士，在医案分析的时候，屡屡大段大段地引用“原著条文”，其中潜藏着的“陷阱”不能不让人警醒！比如说，为说明“水证”的辨证过程，则如此表述：该患者脉沉，《金匮要略》云：“脉诸得沉，当责有水”，故辨证为水证。如此引经据典，看似严谨无隙。但在临床实际上，脉沉既可以主水，也可以主里，也可以主气郁，单纯根据脉沉，并不能推导辨析出必是水证。——该医家的真实辨析过程当为“根据患者脉沉、舌苔白腻、身重腿肿等一组水证的脉证，辨别出水证。”但是，医家在著书立说的时候，则将之简化为“患者脉沉，《金匮要略》云：“脉诸得沉，当责有水”，故辨证为水证。”——这并非真实的辨析过程，如此写作，会给后学者造成“片面之误导”。表面上似乎是医家根据伤寒杂病论条文而推断出要水证。而实际上，则是他脑海中快如闪电的瞬间精细辨别之后，已经大致辨别该患者的病机，再用伤寒杂病论条文来“事后验证”而已。
再比如，我们在阅读当代医家的作品中，常见到诸如如类的文句：
“治疗外感用六经辨证，治疗内伤杂病用脏腑辩证，正如明代医家王伦所说“外感法仲景，内伤法东垣，热病用河间，杂病用丹溪。”
“无论是外感热病还是内伤杂病，皆可用仲景六经辨证，正如清代医家柯韵伯所说：“原夫仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病治无二理，咸归六经之节制。”
医家作品中所引用的名医说法，其实多是为了佐证自己“已经提前确立”的观点而已，并非根据名医说法而推导的结论。
所以，我们呼唤“大匠诲人，必以规矩”，根据“规矩”推导和辨证。因此，一本完美的医案，应该是每个推导步骤，都依照相应的“规矩”（辨证的依据）。
最后，让我们“从我做起”，从现在做起，共同创造中医医案的新风尚。
2012年10月12日于北京
