国家心血管病中心发布的《中国心血管健康与疾病报告2019》显示，在我国，预估每年有54.4万人逝于心源性猝死，“年轻化”是其中不可忽视的一个特点——如今，国内的年轻人越来越多地面临着心血管疾病的困扰。
年轻患者增多
申宸最初感受到来自身体的警告是在半年前。他从事舆情分析工作，平常负责公司内的网络传播文案写作与网络舆情监控。半年前，由于同小组中两位同事的离职，他连续工作了近50个小时，中间大概只睡了几个小时。在这样高强度的工作之后，申宸休息了一个晚上。
但早上醒来后，他觉得心口隐隐作痛。此后的一段时间内，他每天睡觉之前都会觉得胸闷和心慌，明显感觉自己心跳加快。半个月前，这种状态变得愈发严重，申宸开始觉得呼吸困难，感觉随时可能昏迷过去，于是他去了医院进行检查，检查结果让他觉得意外，检查报告单上显示，他尿酸高、心律不齐、心脏供血不足。
在医生的提醒下，申宸意识到熬夜可能只是一个诱因，他回想了自己的生活习惯，他今年23岁，却有6年的吸烟史，他告诉本刊，刚开始他抽香烟的时候，每天能抽两三包烟，从2019年开始，电子烟流行起来后，他也改抽电子烟，现在两天能抽掉一个电子烟弹。他也不喜欢做饭，总是点外卖或者下馆子，一般聚会的选择也无非是火锅、烧烤以及海鲜，这种日积月累的习惯反应在他的报告中是他的尿酸检查数据比正常人平均标准高出了近200μmol/L。申宸告诉本刊，医生告诉他由于饮食习惯的影响，现在的年轻人中尿酸检查数据普遍要高。
在中国医学科学院阜外医院心内科副主任医师杨进刚的感受里，像申宸这样心血管方面出现问题的年轻人正变得多见。杨进刚现在是中国医学科学院阜外医院健康教育中心主任，他的工作也包括每年出版《中国心血管健康与疾病报告》。2013-2016年，杨进刚曾参加了一项针对全国30多个省、直辖市和自治区的心梗注册研究，他提供了一组数据，从发病年龄来看，中国55岁前发生心梗的患者约占27%，心梗初次发病平均年龄为63岁，与发达国家相比，这个数字提前了10岁左右，脑血管疾病同样存在着10岁左右的差距。
根据北京市的一项研究显示，2007-2012年间，北京市55岁以下男性心梗住院率增加了45%，55岁以下女性心梗住院率增加了68%。但是在十五年前他担任住院总的时候，情况并不是这样。那时，杨进刚平均每周工作近70个小时，负责在心内科病房内照看病人，当时的心血管病患者里年轻人相对较少。换句话来说，如今，国内越来越多的年轻人面临着心血管疾病的困扰。
《黑色止血钳》剧照
首都医科大学附属安贞医院心脏内科中心主任医师程姝娟已经工作了30年，现在她每周出两次门诊，其余时间在病房值班。程姝娟告诉本刊，在她接诊的病人里，有很多30岁左右的患者，他们会出现三支病变、血管慢性完全闭塞或者合并糖尿病，她告诉本刊这是心血管病中最严重的几种情况，三支病变意味着心脏的三支供血血管包括右冠状动脉、左冠状动脉前降支和左冠状动脉回旋支全部出现病变；而血管慢性完全闭塞则表明血管完全闭塞时间至少在3个月以上，导致血液完全无法到达血管的远端。
她印象最深的病例也就发生在几年前，当时她为一个三十来岁的小伙子进行检查，结果显示他的三条血管内都存在不同程度的严重狭窄，这让她颇感意外，在她既往的经验里，这样的病变大多出现在老年患者身上。通过病史询问，她了解到对方并没有家族遗传史，但有多年的糖尿病史而且血糖长期管理不佳。患者的生活方式也不健康，有熬夜、吸烟等习惯。这些因素可能导致了患者年纪轻轻却已有如此严重的血管病变。这之后，她负责的病区又陆陆续续地收治了不少类似病情的年轻患者：血管堵塞时间较长、程度较重，手术难度也会相应加大。
《白色巨塔》剧照
致病因素
杨进刚告诉本刊，从临床上来讲，很难对这些年轻的心血管疾病患者的致病原因给予准确的判断，病情往往是由许多原因共同造成的。排除遗传因素、年龄和性别外，国际上公认的心血管健康相关的因素包括七个：血压、血脂、血糖、肥胖、吸烟、不健康饮食和体力活动不足。杨进刚告诉本刊，这些因素是简化后的结果，如果从医学研究来讲，致病因素的阐释更为复杂。
杨进刚说，在医学研究中，研究者要对多达几十个因素来进行分析、判断和预测，多个因素之间还有协同作用。以心肌梗死为例，比如，一个人如果仅有高血压，发生心梗的风险是无高血压者的1.9倍，但同时有高血压、吸烟和糖尿病，发生心梗的风险则是无高血压者的13.1倍。“在当前的临床实践中，还有很多研究已经明确证实，但医生无法在临床中逐一询问相关因素，比如睡眠不足、压力巨大、孤独、低学历、空气污染、精神应激事件，因为很多因素难以量化和评估。”
《黑色止血钳》剧照
在所有的致病因素里，程姝娟认为影响最大的因素是抽烟。到现在，程姝娟还对十年前接诊的一个27岁的小伙子印象深刻。那天他因为心梗被送到了急诊室，检查发现他的左前降支血管完全闭塞，左前降支血管负责给左心室供血，通常被认为是心脏最重要的供血血管，它出问题常会导致后期心脏功能异常。幸运的是经过紧急介入治疗，小伙子脱离危险。程姝娟说，这位病人无肥胖，没有血压、血脂、血糖方面的问题，也坚持规律锻炼，主要的危险因素就是长期抽烟，她在综合分析后认为，这也是最可能的致病因素，此后她接诊的许多患有心肌梗死和冠心病的年轻患者中，也通常有抽烟的习惯。杨进刚也告诉本刊，中国急性心肌梗死注册研究组的一项研究显示，在55岁之前发生心梗的患者中，70%都吸烟。
作为一个长期关注健康教育的医生，杨进刚说，心脑血管病的发病可用沙堆理论来解释，每一个增加发病的因素就像一个沙粒，每次把一个沙粒丢到沙堆上，都会增加沙堆的不稳定性，也许某个沙粒再丢到沙堆上，就可能让沙堆坍塌。他认为排除遗传因素、性别、绝经以及年龄增加，更多因素是可以改变的。
《驾驶我的车》剧照
杨进刚说，临床上往往通过年龄、血压、血脂、血糖、体重指数、吸烟等几种因素来计算得分来划分高危人群和中低危人群，高危人群将得到更多的关注。但是他们的研究发现，有半数的心梗患者实际上是中低危人群。“这与我们通常认知存在着偏差，也说明当前心脑血管疾病防控策略存在偏差。”杨进刚告诉本刊，这是因为，虽然低危人群相对的风险低，但是人数众多，因此，发病人数并不少；高危人群虽然风险高，但人数反而较少。
另外，有些所谓的“正常人”也是存在风险的。杨进刚举了一个例子，“比如说一个人在五十岁的时候血压为130/80 mmHg，但他40岁时可能只有110/70 mmHg，10年增长了20 mmHg。虽然130/80 mmHg在中国的指南中尚不能诊断高血压，但从医学的角度来讲，仅从这个指标上看，此人发生心血管病的风险已经较40岁时增加一倍了。”这部分患者在患病前，身体看起来没什么问题，平时没有高血压、糖尿病等情况，也没有因胸痛症状去医院看过病，却突然心梗或者猝死了。
杨进刚提醒人们要注意转变观念：人的一生中，血压、血脂、血糖和体重要维持稳定，并不是只要在医学上的正常范围内，我们就不需要注意，任何变化我们都应该密切关注。
预防困难
国家心血管病中心发布的《中国心血管健康与疾病报告2019》显示，在我国，预估每年有54.4万人逝于心源性猝死。心源性猝死的主要“罪魁祸首”就是急性心肌梗死。程姝娟说，很多心肌梗死的发生都可以找到诱因，或是极度疲惫，或是各种应激反应导致的情绪急剧波动，如吵架、愤怒、剧烈运动、大量饮酒等。这些情况会让机体的内环境紊乱，增加交感神经兴奋，如果这些因素相互叠加，则会大大增加发生心肌梗死的概率。
杨进刚解释道：“有研究发现，愤怒会使发生心脏病风险在两小时内上升7.5倍，剧烈的情绪变化可能导致血压急剧升高，从而使得动脉粥样硬化斑块破裂、促成血栓。”程姝娟曾遇到过一个病例，患者经过一夜的赴美国航行，在长时间的飞行和劳累之后，第二天一早还习惯性外出晨跑，结果在晨跑途中突发心梗被送入医院抢救。
《实习医生格蕾》剧照
作为一种时间依赖性的疾病，心肌梗死的严重程度、患者的术后效果与血管堵塞的位置、堵塞程度密切相关，然而发病最初却是不容易判断的。杨进刚告诉本刊，心肌梗死的救治存在着四道门槛。首先是患者发生急性胸痛的时候，是否能够意识到自己是心肌梗死，75%的心肌梗死病人最主要的特征是剧烈的胸痛、胸闷，胸骨正中出现压榨感和压迫感，人在这种情况下会产生濒死感，同时痛感会向嗓子、牙齿、后背、腹部等其它部位放射，人们会明显地觉得全身乏力，呈现瘫软的状态，面色苍白并伴有大汗，持续时间可能在三到五分钟左右。杨进刚也讲述说：“很多患者在自己身体出现异常后并不认为有危险，或者不愿意麻烦别人，觉得忍一忍就过去了，这个时候就很危险。”
当患者能够意识到疾病发生后，如何处理是面临的第二道门槛，在国外要求胸痛病人需要呼叫急救，心梗患者呼叫急救车的比率能够达到70%左右，但是据杨进刚介绍在我国这个数据仍然只有15%。杨进刚曾在北京多个社区进行调研，发现只有30%的人知道心梗发生后如何采取正确的处理方式。阜外医院的一项数据统计显示，有10%的患者在自行前往医院的路上发病离世。杨进刚教授就曾遇到过一位患者在前往阜外医院的过街天桥上心脏骤停，好在路过的医生及时对他进行了救助。
《X医生：外科医生大门未知子》剧照
到了医院能否实施最有效的治疗是剩下的门槛。在临床中，杨进刚介绍，因为心脏内血栓形成是动态变化的，所以症状时轻时重，间断发作。他的一个朋友周一早上因为胸痛到了医院，但心电图和抽血化验都正常，感觉没事儿了，就坚持要去上班。但杨进刚判断，他的第一次发作是非常典型的心脏病，胸痛伴有大汗，肯定有问题，怕他有危险，就让他住院。好说歹说，他的朋友留下来没走，结果在30分钟后又突然发作胸痛，心电图提示大面积心梗。赶紧上台手术后，他的心脏功能基本没有受影响。杨进刚还遇到一个案例，对方在外地出差，因为胸部不适到医院，急诊科医生认为他问题不大，让他回家，结果他走到停车场时，再次发作，之后心跳骤停，不醒人事，幸好一个外科医生也在停车场，对他进行了现场救治，挽救了他的生命。
北京一家三甲医院曾进行过的一项调查显示，35岁以下心梗死亡患者中，超过90%发生在院外，根本没有及时到达医院。杨进刚告诉本刊，心肌梗死症状出现后，患者随时面临着心脏骤停的可能。而心脏骤停的黄金抢救时间仅有4分钟，4分钟后成功救治的几率会逐渐下降。程姝娟介绍说，心肌梗死最主要的治疗是尽快开通血管，首选急诊介入治疗，当然也可根据条件，先药物溶栓后再行介入治疗。治疗越延迟，心肌缺血时间越长，心肌坏死的挽救可能性越小，因此患者今后会面临心脏室壁运动异常、心脏结构和功能异常，进而导致室壁瘤的形成以及心衰，从而影响正常生活。
《紧急救命》剧照
治疗出院后，大部分心梗患者的后续生活都不会受到影响。但China PEACE急性心肌梗死前瞻性队列研究也显示，2.5%的患者在出院后一年内心肌梗死复发，其中出院后一个月内复发率为 35.7%。急性心肌梗死患者的一年内病死率为 28%，而复发心肌梗死患者的病死率高达 32.1%。对于治疗出院的患者，程姝娟认为最重要的是戒除掉过去已经存在的危险因素，例如饮食问题、情绪问题、吸烟酗酒等，同时患者需要终身服药并定期进行检查，检查的目的是为了防止心脏支架部位以及其他血管再次狭窄和心梗的复发。
如何进行预防如此复杂的心脑血管疾病，相比以往的高危低危人群分类，杨进刚教授支持全人群策略，全人群策略不需要确定哪些个体未来发生疾病的风险高，哪些风险低，而是通过消除有害暴露，尤其是那些个体难以觉察或控制的环境暴露，或针对人群中有害暴露的决定因素，即病因的原因采取措施，降低整个人群有害暴露的水平，进而降低人群总的疾病负担。具体到心血管疾病的预防上，能采取的措施可以为监控整体人群的血压、血糖和血脂指数，严格控制吸烟人数等。杨进刚举例说：“假设14亿中国人取血压平均数现在为120/80mmHg，为了预防猝死，把整体水平降到118/80mmHg，虽然数值只降低了两个毫米汞柱，但是对整体来说，发生猝死的危险大大降低了。”杨进刚说，这可以通过促进全民锻炼、进行饮食干预和普遍的健康教育来实现。
（文中申宸为化名）
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