你可还记得2014年风靡全球的“冰桶挑战赛”？微软的比尔·盖茨、苹果CEO库克、百度创始人李彦宏、小米创始人雷军等纷纷参加了“冰桶挑战赛”。这场赛事的规模和范围可谓是空前绝后，火热程度也不言而喻。这场看似无聊的“全球狂欢”实际上是在为一类叫做“渐冻人”的疾病患者发声，让更多的人了解“渐冻人”，关注“渐冻人”，帮助“渐冻人”。近日，解放军总医院第六医学中心麻醉科就“接待”了这样一位特殊的患者，且看麻醉科如何开展“破冰行动”。
患者男性，63岁，有肌萎缩侧索硬化症病史3年余。既往有高血压病史10余年，规律用药控制；否认药物和食物过敏史或特殊药物应用史，否认家庭遗传疾病史。近一周因痰增多入我院呼吸内科治疗，诊断为左侧社区获得性肺炎，治疗后好转，但仍痰多。
1、术前访视
术前神志清醒，卧床，四肢已肌力差，肌肉萎缩，目前无创呼吸机支持呼吸。患者无法沟通，不能说话，双侧瞳孔等大，对光反射明显。气道评估：Mallampati分级2级。无创呼吸机使用时，患者头必须呈左侧倾斜45度或者半坐位方通畅。
2、麻醉过程
患者轮椅入室，呈被动体位，无创呼吸机经鼻持续辅助呼吸，过床后生命体征：心率98 bpm，血压 168/74 mmHg，SpO2 96%。尝试患者摆头正中位，微后仰体位，患者无创呼吸机开始报警潮气量不足，经放置口咽通气道后仍无改善，遂决定全麻气管插管。环甲膜穿刺成功后，气管注射丁卡因40 mg，经充分预充氧吸痰后，分次缓慢注入丙泊酚1.5 mg/kg，待患者意识消失后经可视喉镜直视下气管插管，患者无明显呛咳反应。
患者全麻后使用SIMV模式持续机械通气，仅使用丙泊酚TCI 3 ug/ml维持麻醉深度，加以局部麻醉药注射强化。根据麻醉深度监测（BIS值、血压、心率等）调整药物，术者在切皮前局部加以局部麻醉药注射加化，整个手术过程平稳，气管切开后拔除气管导管，接气管切开导管继续呼吸机支持，术中全程患者生命体征平稳。
术毕停止用药，1分钟后患者可呼之睁眼，3分钟后苏醒质量良好，可配合完成点头等指令，使用便携式呼吸机送监护室继续呼吸支持。
“渐冻人”，医学上称肌萎缩侧索硬化症，是一种较少见的选择性侵犯人体运动神经元的慢性进行性恶性神经系统变性病，表现为脊髓前角细胞、脑干运动神经核及锥体束受损，上下运动神经元同时受损。因运动神经元控制着人体运动、语言、吞咽甚至呼吸的肌肉活动，当它受损后，患者表现为肌肉逐渐萎缩和无力，以至瘫痪、呼吸困难。大家熟知的英国剑桥大学著名物理学家，现代最伟大的物理学家之一、20世纪享有国际盛誉的伟人之一史蒂芬·霍金在21岁时例患上此病后全身瘫痪，不能言语，仅手部只有三根手指可以活动。
“渐冻人”麻醉一直是国内外麻醉界的难题，由于该病的自身特点，给手术麻醉带来极大困难，风险性极高。国内外有相关报道表明此类患者全麻应使用较低浓度镇痛、镇静药诱导后，应减小镇痛、镇静药维持剂量，禁用肌松药及吸入性麻醉药，以防止术中恶性高热及术后不能脱管造成肺部感染。但也有文章指出，该类患者对阿片类药物较正常患者敏感且易诱发恶性高热，应该术中减小剂量或不使用。麻醉中如果药物使用不当，或剂量不合适，很可能加重患者病情。因此，此类患者手术麻醉应尽可能采取椎管内麻醉、区域阻滞或者局部麻醉，必要时联合静脉全麻辅助。
本例患者术前已经使用了无创呼吸机，且必须呈强迫体位方可通气顺畅，采用局部麻醉不能满足手术体位的要求，且患者意识完全清醒，术中气道反射、疼痛刺激、牵拉反应等敏感度和常人一样，如果不加以镇静，会增加患者痛苦，术中很有可能造成心血管系统不稳定，也有可能加重患者呼吸困难的程度。但如果不插管全麻，使用口咽通气道或者喉罩辅助呼吸，一是患者进行颈部手术容易改变位置，造成通气不畅，且潮气量无法满足生理需求；二是由于患者术前并发肺部感染，痰多，不利于有效及时清理。因此，我们选择使用单一药物丙泊酚联合环甲膜穿刺进行气管插管全麻，患者术毕短时间内清醒，无麻醉相关并发症，这也为“渐冻人”麻醉提供了一定的临床经验。
来自：解放军总医院第六医学中心麻醉科主治医师 陈宇
围术期医学论坛（zhwsyxlt）
联系客服
