中医皮肤性病学是中医外科学的一个重要分支，目前已经发展成为临床的一级学科，作为一名中医皮肤科研究生在3年的研究生学习生涯中，如何学好中医皮肤性病学，做一名基本功扎实、临床思维广阔、理论联系实际、不断进取的皮肤科医生已经成为导师和同学们共同探讨的课题。对于这个课题，在此谈谈个人的粗浅体会同道商榷。
一、重视中医皮肤性病学基础知识和技能的学习
皮肤性病学是一门直观性很强的形态学，也是所有学科中病种最多的学科，约有2000多种，临床常见者亦有300 多种，皮肤病性病的体征主要通过原发性皮疹与继发性皮疹来描述，学好皮疹是迈出学会皮肤病性病的第一步，学生应当熟练掌握8个原发性皮疹(斑疹、丘疹、斑块、风团、结节、水疱、脓疱、囊肿)和10个继发性皮疹(鳞屑、浸渍、糜烂、苔藓样变、抓痕、痂、萎缩、瘢痕)的基本概念，掌握透过皮疹这个现象了解疾病本质的本领，通过望诊达到“望而知之”和“司外揣内，见微知著”高超的本领，这是皮肤性病学研究生练就一双火眼金睛的基本功之一，要做到这点就要体会同一个病的不同皮疹表现，同一皮疹在不同病的异同，多看不同作者编著的皮肤性病学图谱，多看专业皮肤性病学杂志的病例报告，比如《临床皮肤科杂志》以临床少见、罕见或容易误诊的病例报告为主，有详细的临床表现和病理分析，图文并茂，很值得皮肤性病学研究生学习。俗话说“百闻不如一见”，皮肤性病科医生只有多看患者，多看图谱，才能在脑海中不断储存各种皮肤病的信息，从而通过皮疹的望诊和辨证达到诊治疾病的本领。
图文无关
二、衷中参西，树立正确的整体辨病辨证思维观
不少皮肤病必须借助皮肤组织病理、免疫组化、真菌和性病实验室等领域的知识才能作出正确的诊断，许多皮肤病性病的发病涉及病理学、微生物学、免疫学、分子生物学、遗传学等诸多领域。发病往往与机体整体密不可分，十分复杂。因此要克服以病论病、单纯着眼于皮肤的观点，树立“见皮休治皮”的意识和整体的辨病辨证思维观。绝对不要看到皮疹就想到过敏，吃一片扑尔敏、打一针激素，抹点药膏了事，而应该认识到皮肤性病学知识的广阔性、深奥性和复杂性。不具备一定理论基础和临床实践能力，略知皮毛即沾沾自喜，浅浮辄止往往会误入歧途。事实上，临床上有很多皮肤病的皮疹只是该病的皮肤表现而已，真正发病的部位在脏腑，比如系统性红斑狼疮，面部特征性的蝶型红斑是诊断系统性红斑狼疮的重要线索，通过狼疮全套检查就可以知道患者的脏腑和免疫系统出了严重的病变，同时又让医患双方都知道这是一个需要终身治疗的疾病，这样我们就对系统性红斑狼疮的诊断和预后有了全面的了解。又如一幼儿同时出现口周皮炎，肢端湿疹样皮疹，腹泻，按常规根据皮疹很容易考虑为奶癣(婴儿湿疹)，但如果我们拥有整体的辨病辨证思维观，把这几个体征综合予以考虑，我们就会给出一个完全不同的诊断-----肠病性肢端皮炎，这是一种常染色体隐性遗传病，微量元素锌的缺乏导致该病的发生，补锌治疗有满意的疗效。从上面的例子可以看出，树立正确的整体辨病辨证思维观对如何学好皮肤性病学是多么的重要。
图文无关
三、要掌握皮肤病理和真菌、性病的实验室诊断知识
皮肤组织病理不仅对皮肤病的诊断有价值,而且对了解疾病的发生、发展、转归、机体的全身状态以及对治疗方法的选择均有重要意义，如果不做病理，有很多疑难皮肤病得不到正确的诊断，在治疗上无异于瞎子摸象。对真菌学镜检、鉴定和性病的实验室检查等知识同样要有一定的了解，不具备皮肤病理和性病真菌实验室诊断的知识，仅仅靠三个指头，望闻问切诊治疾病，显然已经落伍于这个时代，既不利于诊治，也不利于医患双方的沟通，对个人和科室的整体临床水平、科研能力将大打折扣，将严重阻碍科室的进一步发展。认为把西医的诊疗方法和技术“拿”过来用就是毁灭中医的观点是极端错误的，要知道X射线也不是西医的东西，被现代医学“拿”过来应用后，诞生了一门新的学科---放射学，极大促进了现代医学在诊断上的发展。所以只有走中西医结合的道路，充分运用和发挥中医药在治疗皮肤病方面的优势，才是中医皮肤病学取得跨越式发展的模式。因此蓄纳必须的西医皮肤性病学知识，可以弥补中医皮肤性病学在诊断上的不足，增加了中医中药治疗皮肤病性病的病种，树立和强化了中医中药在治疗皮肤性病患者的声誉。同时也为学生在选择科研课题，树立立体的科研思维，探索疾病的发病机理、总结导师经验，开拓新疗法、新技术提供了另外的一种解决问题的途径和思维方法。
图文无关
四、善于总结皮肤病性病临床诊治经验
从皮疹的发生部位诊断皮肤病，例如颜面部多发痤疮、脂溢性皮炎；小腿好发湿疹、瘙痒症、血管性皮肤病；带状疱疹只发身体的一边；手足口同时起疱疹很可能是手足口病。
从皮疹的类型、形态、颜色诊断皮肤病，例如全身起红色风团，首先要考虑荨麻疹；躯干起丘疱疹，质硬，色红，多半是丘疹性荨麻疹；全身出现水疱、丘疹渗出、糜烂、鳞屑等对称性多形性瘙痒性皮疹，最有可能是湿疹。阴囊起暗红色结节，皮肤柔嫩部位起隧道，往往是疥疮特有的临床表现。
以较单一皮疹为主要临床表现的皮肤病，要从自觉症状，发病部位，实验室检测等多个方面鉴别，例如自觉灼痛，沿身体一侧呈带状分布的群集性疱疹首先要考虑带状疱疹；轻微灼痛的口腔粘膜交界处疱疹多是单纯疱疹；有冶游史，发于生殖器部位多无明显自觉症状的疱疹，疱疹病毒抗体阳性则是生殖器疱疹。
用歌诀、成语、俚语等趣味形式来总结某些皮肤病的临床表现，急性湿疹的临床表现可总结为为[1]“一多（指多形皮疹）二痒三对称，暴露（指暴露部位）多发界（指边界）不清，渗出明显易复发”，又如水痘的皮疹可概括为“丘疱痂斑，四世同堂”，把水痘分批出现，同一部位同时可见丘疹、疱疹、结痂、红斑等临床特点充分展示了出来，让人过目不忘。
强化记忆某些疾病所特有的以及与其他疾病共有的具有较大诊断价值特征性皮疹改变，比如同形反应（kobner现象）见于银屑病、扁平疣、扁平苔藓、白癜风；Gottron征和眶周出现水肿性紫红色斑是诊断皮肌炎的特征性皮疹；雷诺氏征(Raynaud)多见于系统性红斑狼疮和系统性硬皮病；人工划痕征见于人工荨麻疹，白色划痕征则见于肥大细胞增生症；白色 Wickham 纹和紫红色多角形扁平丘疹见于扁平苔藓。
图文无关
五、善于运用比较法[2]诊断皮肤病
皮肤病皮损的表现多种多样，变化万千,学习中,通过比较法学习皮肤病很容易抓住重点,把握看似零乱、无规律可寻的知识，培养发现问题、分析问题、解决问题的能力。
横向比较法 在相同病因或类似病因的皮肤病间,既有相同的症状和体征,又有各自不同的特点,想要区分异同,只有进行横向比较法对比才能突出疾病的特点。比如水痘和带状疱疹都是由水痘-带状疱疹病毒引起，但两者的自觉症状和皮疹分布特点有很大的区别；单纯疱疹和生殖器疱疹疱疹，前者好发口周的皮肤和粘膜交界处，后者好发于生殖器和肛门；淋病和非淋性尿道炎临床表现的不同主要体现在自觉症状和脓液多少方面的区别。
纵向比较法 在病因不同的皮肤病间存在着相互联系,可出现相同的症状和体征,但又有着各自的特点,这就需要我们采用纵向比较法进行鉴别。比如手癣与手湿疹发病部位均在手，都可出现丘疹、水疱、鳞屑，伴不同程度的瘙痒。但手癣往往只发一只手，一般无渗出，真菌镜检阳性,而手湿疹皮疹多对称分布，可有渗出，真菌镜检阴性。通过纵向比较, 学生学到的不仅仅是皮肤病的知识，而且学会运用疾病间互相联系、相互渗透的这种方法，达到培养学生思维能力的目的。
通过相似的临床表现将不同的皮肤疾病进行联系比较，如能引起鳞屑的皮肤病有湿疹、剥脱性角质松解征、手足癣、花斑癣、银屑病、剥脱性皮炎等等,我们通过这几种皮肤病进行鉴别、归纳和总结，可以加深对这些皮肤病的诊断。
通过具体的皮肤疾病将学过的一些概念进行联系比较,如在学习麻疹、丘疹性荨麻疹和荨麻疹的鉴别诊断时，首先要从皮疹的鉴别开始，麻疹的皮疹为红色斑疹，丘疹性荨麻疹为丘疱疹，荨麻疹为风团。通过皮疹的鉴别，既学到了新的知识，又巩固了总论的理论,达到了全面复习、系统理解的目的,培养了分析问题的能力。
六、掌握外治技术治疗皮肤病
外治法是皮肤科重要的治疗手段，具有“简便验廉”的特点，掌握外治疗法对提升临床技能大有裨益。研究生要熟练掌握常用的中医皮肤性病科外治疗法如穴位敷贴、敷脐疗法、中药敷脸、中药冷湿敷、艾灸疗法、水针疗法、拔火罐疗法、梅花针扣刺疗法，中药烫疗、熏蒸疗法等操作规范，也要掌握一些外治小验方，比如鸦胆子外治疣类皮肤病，白糖、生地龙液外治带状疱疹，三黄洗剂和五味消毒饮煎煮液冷湿敷治疗渗出性湿疹皮炎等方法，疗效可靠，值得临床进一步研究，加以提高。要熟练掌握外治法，就必须能够根据皮疹正确选择恰当的剂型。比如同是急性湿疹（包括其他急性皮炎），如表现为大量渗出、糜烂就应选用溶液冷湿敷，忌用软膏、酊剂、洗剂、擦剂等剂型，否则会导致病情加重。
图文无关
七、掌握经方在皮肤性病科的运用
经方此指汉医圣张仲景所著《伤寒杂病论》所记载之方剂, 被后世誉为 “方书之祖”， 经方药简效宏，具有“普、简、廉、效”的特点。将其活用于皮肤疾患，若辨证准确，方证对应，常获佳效。要想尽快走入中医皮肤性病科临床，早日成为一名合格的皮肤性病科医生，就要从运用经方治疗皮肤性病科常见病多发病处着手。比如应用桂枝汤加减可治疗荨麻疹；麻黄连翘赤小豆汤化裁治疗湿疹；桂枝茯苓丸化裁治疗过敏性紫癜、结节性红斑；茵陈蒿汤化裁治疗痤疮；当归四逆汤治疗寒冷性荨麻疹、冻疮、硬皮病均有很好的临床疗效。要学好经方，用好经方，首先要诵读经典，必须能够熟读或背诵《伤寒杂病论》的条文，掌握其内涵，探寻规律，借鉴前辈的经验和自己的悟性在实践中反复体验，总结经验，逐渐摸索出一些经方治疗皮肤病的经验，最终达到得其精要，也为日后研究疑难病症打下了临床基础。
参考文献
[1]夏应魁.怎样学好皮肤性病学做一名优秀的皮肤科医生［J］.中国皮肤性病学杂志，2005，19（1）：1-2，18.
[2]李运模.比较教学法论略［J］.中南民族学院学报(人文科学版),2000 ,20(3) : 125～127.
联系客服
